超早期康复对中青年脑卒中患者运动及认知功能的影响

翟青玲

(广东省中西医结合医院神经内科,广东 佛山 528000)

脑卒中又称脑血管意外,是严重威胁人类生命与健康的疾病之一,是一组突然起病、以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管病,具有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高以及并发症多的四高一多的特点,是当今世界对人类危害最大的前3种疾病之一,近年来脑卒中的发病有年轻化的趋势,国外的研究表明,15～54岁人群脑卒中的死亡率为49/100万[1]。

1 临床资料

1.1 一般资料 观察90例中青年急性脑梗塞患者,均来源于本单位神经内科住院部。男58例,女 32例;年龄14～59岁,平均年龄(35.25±4.64)岁;发病时间均＜24 h,平均发病时间9.43 h。将合格的受试对象随机分成超早期康复组(A组)、早期康复组(B组)、常规康复组(C组)3组,各30例。3组患者一般资料经统计学处理,无显著性差异(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》。

1.2.2 中医诊断标准 参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病诊断疗效评定标准》试行版。

1.3 纳入标准 (1)符合中医中风病中经络诊断标准;(2)符合西医诊断标准;(3)中风病和神经功能缺损程度评分大于等于9分;(4)以首次中风者为主,若为复中,则以往基本未留肢体运动功能障碍者;(5)发病在24 h之内;(6)年龄在14～59岁。

1.4 排除标准 (1)短暂性脑缺血发作(TIA);(2)脑出血;(3)脑梗死后遗症期、脑梗塞重症患者(神经功能缺损评分31～45分);(4)经检查证实由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的卒中患者,因风湿性心脏病、冠心病及其它心脏病合并房颤,引起脑栓塞者;(5)合并肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发病及骨关节病、精神病患者;(6)参加其它临床药物试验者;(7)妊娠期及哺乳期妇女;(8)严重精神症状、重度认知障碍、痴呆者;(9)患者及家属对治疗康复持极消极态度,不能积极配合者。

2 研究方法

2.1 观察方法 (1)超早期康复组(A组)：12 h即进行超早期肢体功能康复训练;(2)早期康复组(B组)：72 h即进行早期肢体功能康复训练;(3)常规康复组(C组)：7 d即进行常规肢体功能康复训练。

每组患者依据病情不同分别制定训练计划,采取先易后难,由简单到复杂,由少到多,循序渐进的方式。对于按照上述治疗,对于中途脱落的病例,分析其原因予以不同的处理：如因疗效不佳或脑卒中复发退出治疗者,视为无效,纳入疗效判断;如因患者个人原因而未完成疗程者,则另安排1例符合要求的患者顶替,治疗及观察重新开始。

2.2 药物治疗 根据病情给予相应的药物治疗,包括保护脑细胞,改善细胞代谢,脱水降低脑水肿,抗凝及对症治疗等。同时3组患者均按照常规、对症处理包括调整血压、血糖、抗感染及必要时降颅内压治疗。

2.3 康复治疗 包括(1)功能训练：采用以易化技术为主运动疗法,以 Bobath疗法为主,结合Brunnstrom 、PNF、Rood等技术;(2)认知训练;(3)醒脑开窍针刺治疗;(4)神经功能重建治疗;(5)心理治疗。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 分别对3组入院第1 d、康复治疗第14 d,对(FMA)、(ADL)、(LOTCA)进行疗效评定。

3.2 统计学方法 所有收集的资料输入电脑,在SPSS13.0软件包上完成,所有测定数据均以均数±标准差表示,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,并进行显著性检验。

4 研究结果

3组治疗前后肢体运动功能评分比较 3组经过14 d康复治疗后,A组、B组及C组肢体运动功能评分(FMA)比治疗前明显降低,日常生活活动能力(ADL)评分明显升高,认知功能成套测定评定(LOTCA)明显升高,3组进行比较A、B 2组明显优于C组(P＜0.05),且A组明显优于B组(P＜0.05)。见表1。

表1 3组治疗前后肢体运动功能评分比较

5 讨论

中青年脑卒中是指年龄14～59岁的人群所发生的脑卒中,由于独特的好发人群和较高的致死率、致残率,给社会带来沉重的负担,越来越普遍并严重影响着中青年人的生活质量。随着影像医学的发展及人类对健康水平要求的不断提高,急性缺血性脑卒中的早期诊断、早期治疗成为可能。回顾中西医文献发现,以往在急性脑卒中的救治中,人们往往重视急性期的药物治疗,而忽视了急性期的早期康复。故近年来,病死率明显减低,而对康复的忽视以致残率相对增高,严重影响患者和家庭的生活质量,增加社会和家庭的负担。因此,加强中青年缺血性脑卒中急性期的救治和康复是降低病死率和减少致残率的关键。

康复介入的时间越早,疗效越显著。目前认为在患者生命体征平稳、神经学症状不再发展后48h即可开始康复,以避免废用的出现[2]。超早期锻炼(＜24h)是功能锻炼的最佳时间,临床应用效果好,同时时间窗内锻炼也是脑可塑性最强的时期,在时间窗内进行系统、规范、个体有效的功能锻炼,可抢救受缺血损害和尚未死亡的脑细胞,修复缺血脑组织的功能,减轻神经功能的损害,防止损害的扩展和复发,降低致残率,提高病人的生活质量[3～4]。因此康复训练应尽早开始,但关于脑卒中早期康复的开始时间问题,目前仍有争议。近年来多数缺血性脑血管病康复专家支持早期甚至超早期康复,以有效地防止发生废用性肌萎缩和废用性肌键挛缩等废用综合征,减少体位性低血压,有利于预防坠积性肺炎、泌尿道感染和褥疮等并发症还可增强和树立病人坚持锻炼的信心,减轻或消除患者对瘫痪等致残的忧虑和不安。早期康复治疗有利于促进肢体运动功能的恢复,有效地调动脑组织残余细胞功能,使正常情况下没有发挥作用的神经亚单位发挥代偿功能,进而使脑机能重新组织和再建,减少伤残程度,提高生活质量[5]。康复治疗脑梗死的主要机制：脑的可塑性和功能重组是神经康复包括脑卒中康复的主要机制。从康复治疗的理论基础来看,大脑功能具有可塑性及可重组性[6],其机制有：突触功能的调整是其中重要的环节[7],突触功能的调整可见于受损后数分钟至数个月。损伤后,可能由于去输入、抑制消失、活动一依赖性使突触功能改变,膜兴奋性变化,新的连接生长,或原来在功能上不起作用或作用甚小的潜在连接重现。重现被认为是能迅速改变皮质图的责任者[8],故突触重塑是很快的。远隔功能抑制(diaschisis)的消除即脑的一部份受损时,与此有联系的远隔部分的功能也即停止,一段时间后功能又可重新恢复。在脑梗死后偏瘫的恢复由位于病损远隔部分的脑结构辅助。病损一影响和恢复一相关网络位置上的重迭提示远隔功能抑制消除在卒中恢复中的重要性[9]。

脑卒中康复治疗的主要机制是脑的可塑性和功能重组,康复介入的时间越早,疗效越显著,目前认为在患者生命体征平稳、神经学症状不再发展即可开始康复,以避免废用的出现。因此,超早期康复治疗中青年脑卒中以降低致残率,使患者最大限度的回归社会[10]。

本课题采用在神经内科治疗的基础上,超早期联合康复治疗中青年缺血性脑卒中,有效地降低病死率和减少致残率,可缩短住院卧床时间,以减少院内并发症,节约开销,恢复患者生活自理能力,为回归社会创造必要条件,还可有效减少卒中后抑郁、焦虑等情绪障碍的发生。是临床治疗中青年缺血性脑卒中行之有效的方法,值得进一步推广。

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