复方苦参注射液辅助化疗治疗肺癌的系统评价

卢 玲，杨 翰，滕智远（贵阳市第二人民医院药剂科，贵阳市 550000）

原发性支气管肺癌是最常见的肺部原发性恶性肿瘤，其中80%为非小细胞肺癌，包括鳞癌、腺癌和大细胞肺癌，其生长扩散比小细胞肺癌缓慢，化疗是目前主要的治疗手段，但毒副反应较大，患者往往难以耐受。为有效减轻化疗的毒副作用，提高患者的生存质量，临床采用复方苦参注射液辅助化疗治疗肺癌，其治疗后的近期疗效、化疗毒副反应及生存质量等方面都有诸多报道。复方苦参注射液是由苦参、白土茯苓、山慈菇、黄芪等多味中草药制成的中药复方制剂。现代研究表明，该药可从抑制肿瘤细胞的增殖周期、作用靶点及转移途径等多个环节发挥作用，在临床上有抗癌、镇痛、止血以及提高机体免疫功能的效果，对于各种实体瘤有显著的抑制作用[1]。

本研究选取国内复方苦参注射液辅助化疗与单纯化疗治疗肺癌的对照研究文献进行分析，由于国内多数文献只进行了小规模、小样本的研究，并不能为临床提供充分、可靠的证据，笔者采用Cochrane系统评价的方法对所有复方苦参注射液辅助化疗治疗肺癌的随机对照试验（RCT）进行评价，以明确复方苦参注射液辅助化疗治疗肺癌的疗效。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过贵阳市第二人民医院（金阳医院）网络医学图书馆检索专业学术期刊的网上数据库，包括中国学术期刊全文数据库、中文科技期刊数据库、万方数据资源系统和中国生物医学文献数据库（CBMdisc），对1989－2010年国内公开发表的文献进行计算机检索。检索关键词为“复方苦参注射液”、“肺癌”化疗。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 研究设计 纳入标准：1）复方苦参注射液辅助化疗药物治疗肺癌的RCT或半随机对照试验（qRCT），无论是否采用盲法；2）试验组为复方苦参注射液与化疗药物联用，对照组仅采用与试验组相同的化疗药物。排除标准：1）同时还联用其他辅助药物而难以评价所研究药物疗效的；2）缺乏可用的原始数据的；3）有重复文献信息的。

1.2.2 研究对象 纳入患者符合第13版《实用内科学》中关于肺癌的诊断标准，年龄、种族不限，包括鳞癌、腺癌和大细胞癌，也有少量小细胞肺癌的病例。

1.2.3 干预措施 复方苦参注射液+常规化疗（试验组）vs.常规化疗（对照组），常规化疗根据肺癌种类的不同采用不同的化疗方式。

1.2.4 结局指标 主要结局指标为近期疗效、缓解疼痛作用、生存质量，次要结局指标为化疗毒副反应的耐受情况。

1.3 资料提取及质量评价

由2名评价员独立根据纳入与排除标准选择试验，按照统一的提取表提取资料，交叉核对，根据Jadad量表（1～3分视为低质量，4～7分视为高质量）对入选文献质量打分。结果纳入的23篇文献，有1篇文献为高质量文献，其余均为低质量。

1.4 统计学方法

本研究应用RevMan 4.2软件，利用原始数据计算比值比（Odds ratio，OR），以95%可信区间（Confidence intervals，CI）表示。对没有异质性（P＞0.05）的研究采用固定效应模型合并分析；有异质性（P＜0.05）的研究采用随机效应模型分析。尽可能对原始数据进行意向性分析。潜在的发表偏倚采用倒漏斗图形分析。合并分析时分类变量采用相对危险度（RR）及95%CI表示；连续变量采用均数差（MD）及其95%CI表示。

2 结果

2.1 文献检索结果

文献检索、筛选后得到42篇相关文献，仔细阅读全文后，确定23篇文献涉及865名受试者和885名对照者符合入选标准[2～24]，所有文献均为中文，纳入研究的基本特征详见表1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 近期疗效 入选文献中有21篇文献[2～6，9～24]报道了近期疗效，同质性检验结果χ2＝13.53，P＝0.85，同质性一般，采用固定效应模型进行Meta分析，详见图1。结果显示，OR合并＝1.68，95%CI（1.38，2.04），整体效果检验Z＝5.13，P＜0.00001，差异有统计学意义，表明复方苦参注射液辅助化疗治疗肺癌的近期疗效优于单纯化疗。

2.2.2 疼痛缓解 入选文献中有6篇文献[2，6，8，14，20，23]提到疼痛缓解的作用，同质性检验χ2＝7.84，P＝0.17，同质性一般，采用固定效应模型进行Meta分析，详见图2。结果显示，OR合并＝2.62，95%CI（1.61，4.27），整体效果检验Z＝3.88，P＜0.0001，差异有统计学意义，表明复方苦参注射液辅助化疗治疗肺癌能起到缓解肺癌患者疼痛的作用。

表1 纳入研究的基本特征Tab 1 Characteristics of included studies

图1 2组近期疗效比较的Meta分析森林图Fig 1 Forest plots of Meta-analysis of comparison of the short-term curative effect between 2 groups

图2 2组缓解疼痛作用比较的Meta分析森林图Fig 2 Forest plots of Meta-analysis of comparison of the pain relief between 2 groups

2.2.3 生存质量 生存质量以Karnofsky（KPS）评分为指标，比较治疗前、后KPS评分，凡是治疗后KPS评分提高10分以上者为提高。入选文献中有 12 篇文献[3，4，6，7，12，14，15，17～19，21，23]提到生存质量情况，同质性检验χ2＝9.58，P＝0.48，同质性一般，采用固定效应模型进行Meta分析，详见图3。结果显示，OR合并＝2.69，95%CI（1.97，3.68），整体效果检验Z＝6.20，P＜0.00001，差异有统计学意义，表明复方苦参注射液辅助化疗治疗肺癌可显著提高患者生存质量。

图3 2组生存质量比较的Meta分析森林图Fig 3 Forest plots of Meta-analysis of comparison of quality of life between 2 groups

2.2.4 对化疗产生的毒副反应的影响 有10篇文献[3，5，10，13，18～20，22，24，25]报道辅助治疗肺癌其毒副反应的发生率有所下降；有7篇文献[4，7，11，12，15，16，23]报道使用复方苦参注射液减轻了化疗毒副反应；有2篇文献[6，21]报道无显著性差异，说明复方苦参注射液辅助化疗治疗肺癌可有效改善化疗产生的毒副反应。由于各研究中指标的不一致性，无法用图表显示。

2.2.5 化疗后毒副反应的耐受性影响 入选的文献中有20篇文献[2～6，9～15，18～24]报道了复方苦参注射液对化疗毒副反应耐受的影响，除一项研究[5]无显著性差异外，其余的研究提到了治疗前、后对化疗引起的消化道反应、血液学毒性、神经毒性的改善作用，提示复方苦参注射液可改善白细胞减少、血小板降低、肝功能异常、恶心呕吐、腹泻等不良反应，说明复方苦参注射液能提高机体对化疗毒副反应的耐受作用。因为各个研究中改善的指标、改善的程度、改善的样本不一致，故无法用图表显示。

2.3 敏感性分析

以Meta分析结果中的试验组与对照组的近期疗效绘制出倒漏斗图（图4），图中横坐标代表治疗效应，纵坐标代表样本含量，以OR合并为中心（图中虚线），所选的文献分布较均匀，但倒漏斗图下部稍有不对称，提示可能存在发表偏倚。

图4 2组近期疗效比较的倒漏斗图Fig 4 Funnel plot of the short-term curative effect between 2 groups

3 讨论

本研究结果表明，复方苦参注射液辅助化疗治疗肺癌，对近期疗效、疼痛缓解、生存质量，对化疗产生的毒副反应的影响均有所提高，但对化疗产生的毒副反应的耐受作用，通过认真阅读文献，发现不同文献之间存在差异，尽管总体都有提高化疗耐受的结论，不同程度的提到对骨髓抑制、胃肠道反应、白细胞状况、恶心呕吐、血小板、腹泻、脱发等的描述，但提高耐受的项目是否有统计学意义报道不一，可能与病例数少，病期分布、病理类型不同等因素有关。

综上所述，复方苦参注射液辅助化疗治疗肺癌，可显著提高近期疗效，对患者起到一定的疼痛缓解作用，能明显提高患者的生存质量以及患者对化疗毒副反应的耐受作用。但本次研究的方法学上有一定问题：（1）评价指标的选择不够客观，包含了肺癌的几种类型，该病的疗效判定以临床表现的改善为主，受影响因素较多。（2）对照组的干预措施虽然都是化疗，但因为肺癌的种类不太一致，包括鳞癌、腺癌、大细胞肺癌，还有部分小细胞肺癌，常规化疗方案有所区别，使其论证强度降低。（3）纳入文献质量偏低。从3个森林图可以看出，CI较宽，精确性较差，用倒漏斗图形测试存在发表偏倚。因此，若要得到更可靠的证据，还需开展多中心、大样本、随机双盲对照研究。

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