计算机断层摄影术冠状动脉造影诊断冠心病和评价冠状动脉病变的价值

韩江莉，梁瀛，许佳文，张福春，高炜，郭丽君

计算机断层摄影术冠状动脉(冠脉)造影(CTCA)在冠心病诊断中的应用越来越广泛［1］。有研究报道，在急性冠脉综合征患者中，64排CTCA对诊断有意义的冠脉狭窄有较高的阳性预测价值［2］。目前，国内关于CTCA在急性冠脉综合征方面的应用研究较少，尚缺乏成熟的经验［3］。本研究对比分析因急性胸痛住院的患者CTCA与冠脉造影结果，评价CTCA诊断冠心病和预测冠脉病变程度的价值，并分析冠脉钙化对CTCA预测冠脉病变程度的影响。

1 对象与方法

对象入选标准:回顾性选取2008-01至2010-02因急性胸痛初次就诊临床诊断为不稳定性心绞痛的患者，急诊或住院期间行CTCA和冠脉造影。入选患者133例，男性84例，女性49例，平均年龄(66±9)岁。133例中有典型缺血性胸痛症状者91例，42例胸痛症状不典型者均有临床客观心肌缺血证据(包括静息心电图、运动心电图或心肌核素显像提示心肌缺血)。不稳定性心绞痛的诊断符合美国心脏病学会/美国心脏病协会(ACC/AHA)指南［4］。排除标准:①过敏体质者;②既往确诊冠心病者;③曾行冠脉介入治疗或冠脉旁路移植手术者;④各种心律失常者;⑤各种原因不能或不同意行CTCA及冠脉造影者。

CTCA检查:用通用电气公司64排计算机断层摄影(型号LightSpeed VCT)检查。先用Agatston积分法测冠脉钙化积分，再以4.5ml/s的流率经肘前静脉注入非离子对比剂行测试团注，确定扫描延迟时间;再以同流率注入70ml非离子对比剂和40ml生理盐水，进行CTCA检查。扫描范围:自气管隆嵴下1cm至左膈下2cm。扫描参数:管电压 120 kV，机架转速0.35 s/rot;准直器宽度40mm(0.625mm×64)，视野250mm×250mm;矩阵512×512。患者心率＜65次/分且心律齐时，用前瞻性心电门控方法，心率≥65次/分采用回顾性心电门控方法。将前瞻性心电门控法患者65%～85%和回顾性心电门控法患者35%～85%心动周期各时相的图像传至通用电气AW 4.4工作站。用Card IQ Xpress软件后处理，先以容积再现选取最佳成像时相，再行最大密度投影及曲面重组。由两位不知道冠脉造影结果的有经验放射科医生对CTCA结果进行诊断。冠脉钙化程度根据钙化积分分为:0分为无钙化，1～100分为轻度钙化，101～400分为中度钙化，＞400分为重度钙化。根据伪影多少的情况将CTCA图像分为3个等级进行评价。1级为无运动伪影;2级为少量运动伪影，但能进行图像评价;3级为大量伪影，图像无法评价。

冠脉造影检查:患者住院完成常规冠脉造影，由2名不知道CTCA检查结果的有经验的介入医生阅片评估冠脉病变位置及程度。以定量冠脉造影中冠脉直径狭窄≥50%定义为病变血管。以患者存在至少一支病变血管诊断为冠心病。

统计学处理:使用SPSS15.0软件，计数资料以数字或百分比表示，计量资料以表示;均数的比较用t检验，率或百分比的比较用χ2检验，相关分析用Pearson相关系数检验，CTCA诊断敏感性的影响因素用Logistic回归分析，用ROC曲线分析钙化积分对冠脉病变的预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

133例患者CTCA和冠脉造影的一般参数:CTCA检测CTCA钙化积分(分，):总积分:641.1±890.2、前降支:294.4±373.5、右冠脉:235.1±447.4、回旋支:120.8±266.1、左主干:5.21±6.2;133例患者中0～100分者43例(32.3%)、101～400分者33(24.8%)、＞400分者57(42.9%)。CTCA扫描时平均心率(60±12)次/分，133例患者心率≤70次/分者126例(94.7%)、心率＞70次/分者7例(5.3%)。CTCA有图像伪影者62例(46.6%)，无伪影71例(53.4%)。其余参数见表1。

表1 133例患者CTCA和冠状动脉造影的一般参数

CTCA诊断冠心病和冠脉病变血管的准确性:以冠脉造影显示至少一支冠脉直径狭窄≥50%为诊断冠心病的标准，133例患者冠脉造影诊断冠心病者122例(91.7%)，CTCA诊断冠心病患者121例(91.0%)。以冠脉造影为标准CTCA诊断冠心病、各分支冠脉病变血管及对不同病变狭窄程度诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值见表2。CTCA诊断左主干的敏感性、阳性预测值低于左前降支及对角支、左旋支及钝缘支、右冠脉及左心室后支或后降支，(P＜0.01)，特异性、阴性预测值高于左前降支及对角支、左旋支及钝缘支、右冠脉及左心室后支或后降支(P＜0.01～0.001)，差异均有统计学意义。左前降支及对角支敏感性高于左旋支及钝缘支、右冠脉及左心室后支或后降支，特异性低于右冠脉及左心室后支或后降支(P＜0.01)，差异均有统计学意义。左旋支及钝缘支阴性预测值低于左前降支及对角支、右冠脉及左心室后支或后降支(P＜0.001)，差异有统计学意义。

表2 133例患者计算机断层摄影术冠脉造影诊断冠心病和各分支冠脉病变血管的准确性(%)

以冠脉造影作金标准CTCA对冠脉狭窄程度＜50%(n=59支)诊断的特异性85.5%，阴性预测值100%;对冠脉狭窄程度50% ～75%(n=104支)诊断的敏感性66.0%，阳性预测值100%;对冠脉狭窄程度＞75%(n=171支)诊断的敏感性74.1%，阳性预测值100%。

CTCA和冠脉造影评价冠脉直径狭窄程度的比较:将CTCA和冠脉造影诊断的冠脉直径狭窄程度进行Pearson线性回归相关分析，结果显示两者相关系数在左主干为0.385、左前降支为0.516、左旋支0.537和右冠脉0.577(P均＜0.001)，对直径狭窄≥50%的病变，两者相应的相关系数更高，分别为 0.745、0.886、0.833、0.761(P 均 ＜0.001)。

不同钙化程度对CTCA诊断冠心病和冠脉病变准确性的影响分析:不同钙化程度对CTCA诊断冠心病准确性的影响结果见表3。中度、重度冠脉钙化预测冠心病的敏感性较无或轻度钙化明显升高(P＜0.05)，中度、重度钙化确定左前降支及对角支病变的敏感性较无或轻度钙化均明显升高(P＜0.05)，差异均有统计学意义。无或轻度冠脉钙化确定左主干、右冠脉及左心室后支或后降支病变的特异性显著高于无或轻度冠脉钙化左前降支及对角支、左旋支及钝缘支(P＜0.001)，差异有统计学意义。

表3 133例患者不同钙化程度对CTCA诊断冠心病、各分支冠脉病变准确性的影响(%)

Logistic回归分析结果显示，通过心率、伪影等因素校正后，钙化程度仍为CTCA诊断冠心病敏感性的独立影响因素(RR=2.37，95%CI:1.35～4.18，P=0.003)。对不同分支血管进行Logistic回归分析，钙化程度与左前降支病变诊断敏感性呈显著独立正相关(RR=2.97，95%CI:1.43 ～6.17，P=0.004)，与左旋支及右冠脉病变诊断敏感性无显著独立相关性(P＞0.05)。

ROC曲线分析显示，钙化积分对预测冠脉狭窄≥50%或≥75%左前降支、左旋支、右冠脉有预测作用(P均＜0.05)，不同血管钙化积分的临界点及相应的敏感性、特异性见表4。

表4 133例患者钙化积分预测冠脉狭窄≥50%或冠脉狭窄≥75%的ROC曲线分析

3 讨论

在急性胸痛患者中，用CTCA快速、准确地评价冠心病或严重冠脉狭窄已经成为可能［5］。Goldstein等［5］研究显示，近75%的病例可以通过CT快速诊断，使排除冠心病的患者很快离院，而存在中等程度以上冠脉病变或扫描图像达不到诊断质量的病例需要进一步检查，最终90%的病例通过CTCA达到准确的诊断。Rubinshtein等［6］研究提示，CTCA所示的冠脉正常或管腔狭窄小于50%患者在随访中主要不良心血管事件发生率较低。

本研究中CTCA诊断冠心病的敏感性和阳性预测值较高，与国外研究结果相似［2，5］。特异性和阴性预测值较低，考虑与本研究病例临床诊断准确率较高而导致真阴性病例数过少有关。进一步分析发现CTCA诊断左前降支病变的敏感度高于左旋支和右冠脉(P＜0.01)，与李伟等［7］报道的结果相似。后者认为这种情况与左前降支血管管腔大，走形平直，而左旋支和右冠脉走形迂曲并且容易与周围组织重叠有关。对于狭窄≥50%病变，研究中CTCA的阳性预测值都达到了100%，提示CTCA评价明显的冠脉狭窄病变有更高的预测价值。为了验证CTCA定量评价冠脉狭窄程度的可行性和准确性，本研究将CTCA诊断的冠脉狭窄程度与冠脉造影的结果进行相关分析，显示两者的血管狭窄程度呈显著正相关，而且在冠心病组相关性更好。提示CTCA不仅能对冠脉病变进行定性诊断，也能提供定量诊断，这与Raff等［1］的研究相似。后者在疑诊冠心病患者中评价64排CTCA诊断冠心病的准确性，结果CTCA诊断冠心病阳性预测值93%，两种方法测得的血管狭窄程度也呈正相关。

与冠脉造影不同，CTCA除了能评价冠脉管腔，还能准确、定量评价冠脉血管壁钙化程度。欧洲心脏病学会核心脏病学和心脏CT工作组声明指出，对无症状的心血管病中、高危人群应进行心脏CT钙化评分，以额外提供有效、独立的危险分层信息，筛查出高危人群。本研究中，中、重度冠脉钙化者CTCA诊断冠心病的敏感性较无或轻度钙化者显著升高(P＜0.05)，并且钙化程度是诊断冠心病敏感性的独立影响因素(P＜0.01)。ROC曲线分析显示，钙化积分对冠脉血管狭窄≥50%或≥75%均有良好的预测作用(P＜0.05，左主干除外，因左主干严重狭窄例数太少)。提示临床上应重视冠脉钙化程度评价，对于钙化积分高于表4中各血管分支钙化积分临界点的急性胸痛患者应行心肌缺血的相关检查，以早期发现冠脉病变。

综上研究结果提示，CTCA对疑诊冠心病的急性胸痛患者有较高的诊断价值，可以预测冠脉病变程度，适用于快速筛查冠心病高危患者。

［1］Raff GL，Gallagher MJ，O’Neill WW，et al.Diagnostic accuracy of noninvasive coronary angiography using 64-slice spiral computed tomography.J Am Coll Cardial，2005，46:552-557.

［2］Meijboom WB，Mollet NR，van Mieghem CA，et al.64-slice computed tomography coronary angiography in patients with non-ST elevation acute coronary syndrome.Heart，2007，93:1386-1392.

［3］吕滨，戴汝平.正确认识合理应用心脏冠状动脉多排螺旋计算机断层摄影术检查.中国循环杂志，2009，24:472-475.

［4］Anderson JL，Adams CD，Antman EM，et al.ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction.J Am Coll Cardiol，2007，50:1-157.

［5］Goldstein JA，Gallagher MJ，O’Neill WW，et al.A randomized controlled trial of multi-slice coronary computed tomography for evaluation of acute chest pain.J Am Coll Cardiol，2007，49:863-871.

［6］Rubinshtein R，Halon DA，Gaspar T，et al.Usefulness of 64-slice cardiac computed tomographic angiography for diagnosing acute coronary syndromes and predicting clinical outcome in emergency department patients with chest pain of uncertain origin.Circulation，2007，115:1762-1768.

［7］李伟，罗学毛，兰勇，等.64排螺旋CT冠脉成像技术与常规冠脉造影对比研究.海南医学院学报，2008，14(2):162-165.