预防性腹腔造口术临床应用研究

杨 强，郝文立，周振理，张 楠

复杂性腹部外科手术，由于腹部病变复杂，手术操作困难，常会出现较严重的手术后并发症，而且部分病例需要多次行剖腹探查、清创术。对此，国内外学者曾采用治疗性腹腔造口术，取得了明显效果。为了加快术后腹腔并发症的诊断和治疗速度，我们于2005年2月—2008年3月，对部分复杂性腹部手术患者采用了预防性腹腔造口术，以探讨其对手术后并发症的诊断和治疗意义。

1 临床资料

本组共60例，男28例，女32例；年龄23～78岁，平均年龄51.42岁。

1.1 纳入标准 ⑴弥漫性腹膜炎，手术中发现腹腔感染较重，有可能需要再次进入腹腔处理。⑵复杂性肠梗阻，包括消化道恶性肿瘤、腹腔脏器粘连严重、术中极易出血等，预计手术后可能出现肠瘘、腹腔感染或腹腔大量渗血。⑶重症胰腺炎，进入感染期而需手术治疗。⑷肠系膜血管病，出现广泛肠坏死、严重腹腔感染。⑸胃肠道手术后出现肠瘘，感染较重。

1.2 排除标准 年龄小于18岁，或者大于80岁者；以及手术前有严重内科疾患，可能影响观察结果者。

1.3 分组情况 两组一般情况及术前诊断见表1、表2。经统计学处理，P＞0.05，具有可比性。

表1 两组患者一般情况及分组

表2 两组患者术前诊断情况（n，%）

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者均按照临床常规[1-2]治疗。

2.1.1 首次手术关腹方法 对照组:根据原发病症，采取相应的手术术式治疗。完成手术后采用经典方法关腹。

治疗组:完成手术后，选择适当尺寸的腹壁疝修复专用的双面聚四氟乙烯补片，周边超过切口边缘3～5cm。在补片上预缝置悬吊缝线。用穿线针依照已定位的穿刺点，将补片上已预置的悬吊缝线经腹膜和后鞘拉至皮肤外。先将补片平整地置入腹腔，光滑面面向腹腔内，网格面（聚丙烯面）向外，向外拉紧所有悬吊缝线，使补片充分展开与腹腔内腹壁贴紧。将所有悬吊缝线打结于皮下组织内。放置闭式引流，用减张线一层关腹，并打活结。

2.1.2 再次开腹治疗 初次手术后常规处理，同时观察有无并发症出现。当具备再次开腹治疗指征时再次开腹治疗。

对照组:手术后并发症没有得到有效控制，再次开腹治疗6例。采用常规剖腹探查，进行腹腔清创术和腹腔清洗术，必要时安置或调整腹腔引流管。

治疗组:手术后并发症没有得到有效控制，再次开腹治疗8例。在SICU条件下，由麻醉医师给予镇静剂和止痛剂，并密切观察生命体征。解开手术切口的减张缝线活结。钝性分离皮下组织、浅筋膜，直至缝合着补片的腹膜层。沿与手术切口平行方向，在补片正中剪开一切口，钝性分离其下组织。探查腹腔，方法同初次剖腹探查术。如无异常发现，严密止血、调整引流管，以细丝线间断缝合切开的补片，将上次关腹的减张缝线打上活结。操作完成后，不缝合网片，将腹壁的减张缝线再次打活结。

2.1.3 无须再次开腹病人的处理 对照组:首次手术后病情平稳，逐渐恢复正常，则无须再次开腹手术，继续给予术后常规处理，直至伤口Ⅰ期愈合拆线。治疗组:经伤口换药，皮肤、皮下组织逐渐愈合，自行关腹。

2.2 腹腔造口术后处理

2.2.1 早期 腹腔造口术后7～10 d。根据病情决定进腹指征和次数，每次进腹仍需在SICU进行，操作方法同前。

2.2.2 中期 腹腔造口术后10 d至造口接近愈合前。如果腹腔冲洗液清澈，生命体征平稳，B超检查无阳性发现，腹壁切口肉芽组织新鲜，逐步减少入腹的次数。

2.2.3 后期 造口接近愈合的阶段。腹腔内渗出明显减少，灌洗液清澈，渗出液细菌培养阴性，脓毒症状完全消退，逐步减少并停止腹腔冲洗。

2.4 统计学处理 计量资料采用配对t检验 ，以P＜0.05认为具有统计学差异。计数资料组间比较采用卡方检验。

3 结果

3.1 并发症 初次手术后，对照组和治疗组的并发症发生率分别是33.33%（10/30）和30.00%（9/30），二组间比较无明显差异（P＞0.05)。

3.2 并发症的确诊及治疗时间 治疗组对于腹腔并发症的诊断和处理均明显快于对照组，手术操作时间也明显缩短，详见表3。

表3 两组关腹方式手术后并发症诊治时间对比（h，）

表3 两组关腹方式手术后并发症诊治时间对比（h，）

注:与对照组比较，#P＜0.05

组别对照组治疗组n 109确诊时间20.67±2.470.83±0.17#从确诊到再手术时间20.34±2.330.68±0.27#平均手术持续时间1.24±0.610.84±0.56#

3.3 转归 对照组平均住院时间为(43.03±15.79)d，治疗组为(54.37±18.28)d。P＞0.05，无统计学差异。治疗组治愈率高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组不同关腹方式手术后病人转归对比（n，%）

4 讨论

1986年Mughal将腹腔开放技术称之为“腹腔造口术”，国内报道最早见于上世纪80年代中期，以后较多报道。该术式主要用于复杂的腹腔感染等特殊病例。过去的术式基本是治疗性腹腔造口术，我们就预防性腹腔造口术治疗腹部复杂疾病进行了研究，收到一定疗效。

4.1 预防性腹腔造口术的优点 预防性腹腔造口术的最大优点，是能够及时方便地发现并处理复杂腹部外科手术后的并发症。预防性腹腔造口术是为了防止发生严重的术后并发症而积极采用的一种治疗措施，包括初次手术放置补片、全层减张缝合、打活结和术后密切观察及相应处理等一系列方法。而治疗性腹腔造口术是在出现腹腔感染严重不能充分引流、腹壁切口感染或发生坏死无法闭合等情况下，才不得不被动地采用的敞腹方法。前者由于缩短了并发症的诊治时间，达到了预防MODS的效果，进而降低了死亡率。

4.2 近期疗效 由于采用了不同的处理方法，治疗组在诊断时间上明显优于对照组（P＜0.01）。手术后并发症出现后，由于治疗组能够及时、方便地进腹操作，使得并发症的诊断和处理相应变得比较简单，不仅能够随时清理腹腔，而且可以随时调整或重新放置腹腔引流管。最终转归，治疗组治愈率明显高于对照组（P＜0.05）。

4.3 可操作性 国内外大量实验及临床观察均已证明，腹腔造口术不影响人体的正常生理机制，在技术上是可行的。由于初次手术关腹采用了全层减张缝合并打活结的方法，再次开腹时操作更为方便，仅给予镇静剂和止痛剂，患者完全可以耐受。在SICU中进行治疗，而非进入手术室行开腹手术，患者及家属容易认可，节省了宝贵的时间[3]，而且社会效益十分明显。

4.4 注意事项 有部分腹腔造口术的切口愈合比较困难，常常需要再次手术切除局部组织，重新缝合。由于该术式在床旁进行，应该严格注意无菌操作。尤其注意，该术式仅适用于腹部病变非常复杂、术后出现并发症极大的手术病例，并且由经验非常丰富的医师进行操作。

[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学 [M].第7版.北京:人民卫生出版社，2008:972-976.

[2]吴咸中.腹部外科学实践 [M].第3版.天津:天津科学技术出版社，2004:55-56,65-69.

[3]周振理，马军宏，邹常林.腹腔造口术治疗腹部复杂疾病体会[J].中国实用外科杂志，2006，26（增刊2）:89.