硬膜外阻滞联合全麻对老年腹部手术应激反应的影响

周红梅，周清河，肖旺频

硬膜外阻滞联合全麻是目前对手术创伤大的高危患者一种良好的麻醉处理，它可减少手术应激反应和加速术后肠道功能恢复[1]。还能较好地抑制应激反应的血液流变学的影响，有利于预防老年患者围术期心肌缺血和心肌梗死[2]。但老年患者循环功能低下，应用于上腹部手术局麻药浓度高时，易使血液动力学波动明显。2009年1月—2010年6月，我们用高容量0.125%罗哌卡因行硬膜外阻滞联合全麻，以减轻术中血流动力学波动，并能抑制应激反应。

1 资料与方法

1.1 病例选择 经院伦理委员会批准，并签署知情同意书。共45例择期ASAⅠ～Ⅲ级胃癌根治术患者，男28例，女17例；年龄66～75岁，平均67岁。随机分成0.125%罗哌卡因组（A组）、0.375%罗哌卡因组（B组）和0.9% 氯化钠组（C组，对照组），每组15例。除外合并严重心肺疾病、肝肾疾病、中度以上贫血、糖尿病及肥胖患者。

1.2 麻醉方法 麻醉前30min肌注阿托品0.5mg,建立静脉通路及行桡动脉穿刺测压。于T8～9椎间隙行硬膜外穿刺头向置管3cm。A、B和C组分别经硬膜外导管以10mL/min注入0.125%罗哌卡因、0.375%罗哌卡因和0.9%氯化钠液，给药剂量为身高0.085mL/cm。15min后采用温度觉法测定3组患者麻醉范围。A组和B组要求阻滞平面上至T4～T5，下至T12～L1。3组患者麻醉诱导为依次静脉注入咪达唑仑0.05mg/kg、芬太尼 5 μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg和依托咪酯0.25mg/kg，气管插管后机械通气，保持PETCO2维持在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。手术开始时采用微量注射泵持续注射丙泊酚4mg/(kg·h)维持麻醉，并每小时给以1/3首次剂量持续行硬膜外腔注射0.125%罗哌卡因、0.375%罗哌卡因和0.9%氯化钠。术中按时追加维库溴铵，酌情追加芬太尼，并根据血流动力学情况适时给予血管活性药物。

1.3 监测及观察指标 连续监测ECG、SpO2及ABP。分别于麻醉前（T1）、插管前即刻（T2）、插管后即刻（T3）、切皮时（T4）、腹腔探查时（T5）、拔除气管导管时（T6）各时点记录患者MAP、HR。并于T1、T3、T4和T5各时点采取外周静脉血3mL测肾上腺素（高效液相色谱-电化学法）、皮质醇（放射免疫法）和血糖（BG）浓度（美国Accu-Chek）。记录输液量、出血量及尿量；记录罗哌卡因、芬太尼以及维库溴铵用量。

1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件分析数据，计量资料用均值±标准差()表示，组间比较采用单因数方差分析，组内比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组患者年龄、身高、体质量及阻滞平面差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。A、B两组分别有1例因麻醉范围未达要求排除实验。与T1相比，3组患者在T2时点血压均明显下降（P＜0.05），A组在其余各时刻血压无明显变化（P＞0.05），B组在T4、T5时点明显下降（P＜0.05），C组在T4、T5时点明显上升（P＜0.05）；与T1相比，A组心率在T2时点明显下降（P＜0.05），在T3、T6时点明显上升（P＜0.05），B组心率在T3、T4、T5和T6时刻明显上升（P＜0.05），C组心率在T2时点明显下降（P＜0.05），在T3、T4、T5和T6时点明显上升（P＜0.05）；3组中心静脉压无明显差异（P＞0.05）（见表2）。

与T1相比，C组肾上腺素、皮质醇和血糖浓度在T4和T5时点明显升高（P＜0.05）；与 A、B两组相比，肾上腺素、皮质醇和血糖浓度在T4和T5时点明显增高（P＜0.05）；A组与B组之间肾上腺素和血糖浓度在各时点均无明显差异（P＞0.05）（见表3）。

表1 3组患者一般资料比较()

表1 3组患者一般资料比较()

组别A组B组C组n 141415身高（cm）168±6167±6163±7体质量（kg）60±1158±1062±12年龄（岁）68±167±166±1麻醉时间（min）172±19177±16167±17

A组、B组和C组术中输液量分别为(2050±260)mL、(2770±230)mL和(2280±240)mL，B组明显增加（P＜0.05）；3组出血量和尿量差别无统计学意义（P＞0.05）,见表4。

表2 3组患者血液动力学变化情况比较（n=14,）

表2 3组患者血液动力学变化情况比较（n=14,）

注:与T1比较，*P＜0.05

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表3 3组患者手术中应激反应情况比较（）

表3 3组患者手术中应激反应情况比较（）

注:与T1比较，*P＜0.05；与C组比较，#P＜0.05

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表4 3组患者麻醉药物用量及液体进出量情况比较（）

表4 3组患者麻醉药物用量及液体进出量情况比较（）

注:与B比较，*P＜0.05；与C组比较，#P＜0.05

组别A组B组C组罗哌卡因（mg）34±6*96±80芬太尼（μg）314±47#294±41#410±61维库溴铵（mg）13.7±1.7*10.4±1.314.1±1.5*出血量（mL）207±110188±119214±123输液量（mL）2050±260*2770±2302280±240*尿 量（mL）313±92376±81332±85

3 讨论

支配胃肠道的自主神经来自T5～L2，术中充分抑制牵拉反应同时能降低应激反应，硬膜外阻滞复合全麻时硬膜外阻滞范围达T5～L2时能有效抑制胃肠道手术时的牵拉反应，并减少应激反应。内脏交感神经只需要极低浓度局麻药就可以完全阻滞。文献报道，罗哌卡因用于术后硬膜外镇痛适宜浓度为0.125%[3]；椎管内阻滞每个椎体节段约需要1～2mL，不同身高有所差异[4]。本研究选择0.125%罗哌卡因并按身高0.085mL/cm从硬膜外给药，以达到完全抑制手术引起的应激反应，并能使血流动力学维持平稳。

本研究发现，0.125%罗哌卡因组与0.375%罗哌卡因组的各时点肾上腺素、皮质醇及血糖浓度差异均无统计学意义，说明0.125%罗哌卡因和0.375%罗哌卡因能同样有效抑制术中应激反应，表明硬膜外阻滞联合全麻应用于上腹部较大手术时只要阻滞范围足够，0.125%罗哌卡因可以达到和0.375%罗哌卡因同样的抑制应激反应效果。对照组芬太尼用量比其余两组大，但在切皮和腹腔探查时，肾上腺素、皮质醇及血糖浓度仍然明显升高，对应激反应的抑制没有硬膜外联合全麻效果好。

在本研究中，0.125%罗哌卡因组患者血压更趋平稳，原因为:血管扩张作用弱，肌肉松弛作用差，对肌肉中血管扩张作用小；起效慢，有充分时间进行容量补充；机体有充足时间进行代偿。而0.375%罗哌卡因组因血管扩张作用强，导致血压明显降低，又反射性的引起心率增快。对照组患者因为手术操作步骤不同刺激程度不一，即使预先在刺激程度较强的手术操作开始前追加芬太尼等药物，仍然不能有效抑制应激反应，术中循环变化明显。由于全身麻醉药物用量增加，对照组在苏醒时间与程度方面也不如硬膜外复合全麻组。

本研究术后随访也发现0.125%罗哌卡因组肠蠕动恢复早。对此，Gan等[5]认为，控制输液量术后肠蠕动恢复早，恶心呕吐发生率低。0.125%罗哌卡因产生感觉、运动阻滞分离，肌肉松弛效果差，注意术中及时追加维库溴铵以维持肌肉松弛。0.375%罗哌卡因组患者血压下降明显，为维持血流动力学相对稳定，术中输液量明显大于其余两组，当罗哌卡因扩张血管作用消退后，可有心肺过负荷风险，因此对心肺功能不全的老年患者要特别重视。

本研究证明高容量0.125%罗哌卡因硬膜外阻滞联合全麻能有效抑制老年胃癌根治术患者术中应激反应，且血流动力学平稳。

[1]Buggy DJ,Smith G.Epidural anesthesia and analgesia:better outcome after major surgery?growing evidence suggests so[J].BMJ,1999,319(7209):530.

[2]陈龙,张茂银,耿兴云.两种麻醉方法对老年老年胸科手术患者血液流变学的影响[J].中华老年医学杂志，2007，26(4):278.

[3]Lee UK,Li CH,Lee LS,et al.Epidural ropivacaine for postoperative analgesia in Taiwanese patients[J].Acta Anaesthesiol Sin,2003,4(1):21.

[4]岳云,吴新明,罗爱伦主译.摩根临床麻醉学[M].第4版.北京:人民卫生出版,2007:272-273.

[5]Gan TJ,Glass PSA,Maroof M,et al.Goal-directed Intraoperative fluid administration reduces length of hospital stay after major surgery[J].Anesthesiology,2002,97(4):820.