89Sr联合放疗和帕米膦酸二钠治疗肺癌多发骨转移

庞 雁，常克力，何景华，庹培昱，刘 江，朱殿清

转移癌是恶性肿瘤常见的并发症，如果能有效控制骨转移病灶的进一步发展并缓解骨痛，则大部分病人可以带瘤生存，并可以积极配合进行进一步的针对原发病灶的综合治疗。50%以上的肺癌患者会发生骨转移，其特点是发展迅速，累及范围广，常为破骨与成骨混合性，常伴有进行性剧烈骨痛及功能障碍，可合并脊髓受压病理性骨折，甚至导致瘫痪等[1-2]。我们自2000年1月—2010年1月，选取478例肺癌多发骨转移患者，采用89Sr、博宁和放疗联合治疗，收到良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例为病理确诊为肺癌、影像学检查发现有多发骨转移的患者共478例，男369例，女109例；年龄39～84岁，平均65岁。肺癌病程105～1980 d，平均570 d。骨转移病程75～1170 d，平均405 d。其中术后269例，未手术209例。病理类型:腺癌203例（42.5%），鳞癌187例（39.1%），其他88例（18.4%）。肺癌骨转移多为多发病灶369例（77.1%）,其中96例（20.1%）为广泛骨转移，即骨转移病灶数大于10。肺癌骨转移灶分布广泛，全身所有骨骼四肢骨颅骨肋骨等均可累及，但脊柱尤其胸椎骨转移率高，随机抽取其中20例，共112处病灶，88处（78.6%）的转移病灶分布在躯干骨胳。

1.2 疗效判定

1.2.1 骨痛抑制 采用简便易行的3分法进行评估。完全缓解（CR）:自述无骨痛；部分缓解（PR）:骨痛减轻，正常睡眠，不干扰正常生活；（NR）:疼痛较治疗前减轻，但仍有明显疼痛，睡眠受干扰，或与治疗前比较疼痛无减轻甚至加重。疗效评价于停服止痛药48 h后进行。

1.2.2 治疗作用 以治疗前后放射性核素骨显像结果来判断。CR:骨转移灶有消退；PR:治疗结束6个月以内未出现新的转移灶；NR:治疗结束6个月以内出现新的转移灶；同时有旧病灶消退，新病灶出现的，应视为病情进展，归类于NR。

1.3 治疗方法

1.3.189Sr治疗89SrCl2由英国Nycomed Amersham公司生产，静脉注射148 MBq。留置针1次注射。根据病情可每6个月重复治疗1次。

1.3.2 帕米膦酸二钠治疗 帕米膦酸二钠90mg加入5%葡萄糖1000mL中，缓慢静脉滴注4 h以上。注意观察有无发热、过敏或胃肠道反应。根据病情可每月重复治疗1次。

1.3.3 放射治疗 对负重部位如椎体的骨转移并有较明显骨质破坏，或者患者主诉疼痛最明显部位，利用直线加速器，使用6MV-X射线行局部照射。采用超分割大剂量照射，每天放疗1或2个视野，每周照射5 d。每视野肿瘤组织量为3 Gy，总量30～40gy，一般疗程2～3周。

2 结果

2.1 镇疼效果 CR 97例，占20.3%；PR 297例，占62.1%；NR 84例，占17.6%；总有效率82.4%。

2.2 治疗效果 CR 78例，占16.3%；PR 206例，占43.1%；NR 194例，占40.6%；总有效率59.4%。图1A为一肺鳞癌手术4个月全身骨显像出现多发腰椎转移，经治疗后6个月，复查全身骨显像图，可见腰椎转移病灶消退（见图1B）。

2.3 副作用

2.3.1 骨髓抑制 白细胞下降263例，占55.0%，均为轻度。血小板下降37例，占7.3%。

2.3.2 胃肠道反应 151例，占31.6%，对症治疗后缓解。

2.3.3 肝肾功能 未见明显异常，偶有因博宁输入产生脱发等，自行缓解。

图1 89Sr治疗骨转移效果图

3 讨论

放射治疗对骨转移瘤的作用肯定而充分，由于射线能量高，而且可以集中在骨转移病灶处，可以在较短的时间内使骨转移病灶受到高剂量照射，其作用一般在照射后3～6周开始8～12周达高峰[3]。随着瘤体的缩小，其对周边正常组织破坏减少、压迫作用减轻、局部症状迅速缓解，并且二次扩散转移几率也相应降低，同时可预防病理性骨折的发生，避免脊髓神经压迫的出现。但对于骨骼出现的多发转移病灶，由于明显的恶心呕吐等副作用，一般不建议采用大范围的（如半身）放疗。89Sr是与半身放疗同样有效的治疗方法，不仅能解除由骨转移导致的疼痛，还可能阻止新的疼痛病灶出现，并能减少病理性骨折和补充作进一步放疗的需要[4]。

89Sr静脉注射进入人体后，主要浓聚在骨转移灶的成骨细胞，利用自身发射的纯β射线进行骨肿瘤的内放射治疗而杀死肿瘤细胞，可以在体内维持3～6个月的疗效，使病灶缩小甚至消失，从而达到止痛的目的[5]。具有一次静脉注射，治疗全身骨骼的作用。虽然肿瘤部位总的放射剂量可以到达100gy以上，但由于这种放射剂量是平均在3～6个月的时间内按秒钟分次照射的，对于恶性度比较高、疼痛比较明显的，或者紧急需要治疗的负重部位的骨转移病灶，其作用显得慢。一般认为，Sr是用来杀灭G0期的癌细胞，至于S期的，尤其是增值速度很快的癌细胞，如肺癌，还需要放疗的配合治疗，才能取得较好疗效。

二磷酸盐（如帕米膦酸二钠等）己被用于治疗骨疼痛[6]，能抑制破骨细胞的活性，减慢溶骨性骨破坏的速度，用药后可使溶骨性损害转化为硬化型，其主要目的是修复因骨转移产生的骨骼的破坏，防止病理性骨折的发生。尤其是当肺癌骨转移的细胞经过放射治疗和89Sr联合杀伤以后，利用帕米膦酸二钠的骨修复作用，应该是最佳选择。

肺癌骨转移的治疗属于姑息性的，目的是缓解骨痛，控制新生骨转移灶及预防病理性骨折。治疗方法虽然很多，但以放射核素内照射、放射治疗外照射和磷酸盐这三者联合治疗效果最佳，其原因是三者治疗骨转移极力互补，具有适应证广、方法简单、不良反应少等优点，同时减少了长期药物镇痛所致的一系列不良反应。

[1]Ashayeri E,Omogbehin A,Sridhar R,et al.Strontium 89 in the treatment of pain due to diffuse osseous metastases:a university hospital experience[J].J Natl Med Assoc,2002,94(8):706.

[2]Coronado M,Redondo A,Coya J,et al.Clinical role of Sm-153 EDTMP in the treatment of painful bone metastatic disease[J].Clin Nucl Med,2006,31(10):605.

[3]唐启信.放射生物学 [M].北京:人民卫生出版社，2002:17-24.

[4]张红.外照射联合89Sr内照射治疗转移性骨肿瘤的临床价值[J].现代肿瘤医学，2007，15(11):1666.

[5]Soerdjbalie Maikoe V,Pelger RC,Lycklama à Nijeholt GA,et al.Strontium-89 (Metastron)and the bisphosphonateolpadronate reduce the incidence of spinal cord compression in patients with hormone-refractory prostate cancer metastatic to the skeleton[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging,2002,29(4):494.

[6]Wang DJ,Liu HQ,Ren J,et al.Pamidronate in treatment of pain caused by bone metastasis[J].Ai Zheng,2004,23(11 Suppl):1467.