岛叶的显微解剖及临床意义

杨允东, 朱树干

1山东大学齐鲁医院神经外科,济南 250012

2山东省青州市人民医院神经外科,青州 262500

1809年Reil首次对岛叶进行描述并命名。岛叶深在的位置,复杂的血管关系,重要的毗邻结构,广泛的纤维联系及功能上的不确定性,使得该部位病变的手术治疗仍然是目前神经外科研究领域的难点问题之一。明确岛叶的形态学特征及该部位的动脉类型,将有助于该区域病变外科治疗质量的提高。

1 材料和方法

1.1 材料

12例(24侧)甲醛固定的国人成人头颅湿标本。动脉灌注红色乳胶,静脉灌注蓝色乳胶。

1.2 方法

每例标本先后半侧开颅去颅盖,磨除蝶骨嵴,剪除硬脑膜,完整暴露半球。显微镜下去除皮层蛛网膜和软脑膜,分离外侧裂,牵拉岛盖,显露大脑中动脉M2段和岛叶。观察M2段分支及岛叶的形态特征,分析岛叶区动脉类型,确定最外侧豆纹动脉及其位置。

2 结果

2.1 岛叶的形态学特征

岛叶呈倒金字塔形,位于外侧裂深部。解剖侧裂点可显示岛尖及岛极。全程打开外侧裂方可完整显露岛叶。位于额眶盖、额顶盖、颞盖内侧面的前、上、下环岛沟,将岛叶与岛盖皮质分开。岛叶皮层的内侧界是前穿质的外侧缘。岛叶深部为最外囊白质,并紧邻屏状核、外囊及壳核。上环岛沟平均长度为58.2 cm,前环岛沟平均长度为27.9 cm,下环岛沟平均长度为50.4 cm。岛叶沟回自前下部向后上部放射状延伸。岛中央沟自上环岛沟斜行至岛阈,将岛叶分为前、后两叶。21侧半球岛叶中央沟连续性好,3侧半球表现为中央沟不连续。前、中、后岛短回及副回、横回构成岛前叶。3个岛短回见于21侧,4、5个岛短回各1侧。所有标本均可确认横回,10侧半球副回不明确。岛后叶由中央后沟分为2个岛长回见于23侧,1个岛长回见于1侧。岛尖为岛叶凸面最高、最外侧突出的区域,前岛叶各回前下方辐辏于岛尖部。岛尖均位于中岛短回下极部后上,是距皮层最浅表区。岛阈为位于侧裂蝶骨部和岛盖部的结合处略微抬起的弓形边缘,自颞极延伸至额叶眶面,表层覆盖薄层灰质,深部为钩束。岛短回于岛阈外侧融合相对平滑的区域称为岛极,位于岛叶前下缘,其内侧缘是前穿质的外侧界。岛盖、岛叶沟回的形态学特征见图1。

图1 岛盖及岛叶的形态Fig.1 The morphology and operculum of the insula

2.2 岛叶区动脉类型

大脑中动脉于岛阈部由脑底面折向岛叶外侧面走行,转折处成为膝部。本组标本中膝部平均角度为94°,范围87°～147°。主分叉位于膝部见于 17侧半球(70.8%);位于膝部前2侧(8.3%);位于膝部后5侧(20.8%)。M2段以上、下干起始15侧半球(62.5%);上、中间、下干 7侧(29.2%);单干 1侧(4.2%);四分叉1侧(4.2%)。

M2段干支、皮层支及终末支呈扇面形分布于岛叶区,干支可逐级分叉为皮层支动脉,皮层支和终末支亦可直接起自干支。每一半球岛叶皮层分叉平均6.5个(4～12个)。M2段干支发岛叶动脉供应岛叶皮层,每一半球平均87支(78～120支)。岛叶动脉单支或干起始,干再分数支,进入岛叶皮层。走行于岛叶区至岛盖而终,单独为岛叶、岛盖部供血的终末支动脉见于14侧半球(58.3%)。9侧半球(37.5%)见直径≥0.4 mm穿支动脉,进入上环岛沟和下环岛沟的结合处,角回动脉起始最多,顶前、顶后动脉或其干支次之。19侧(79.2%)岛叶中央沟动脉起自上干;22侧(91.7%)供应岛叶中央沟区并延续为中央沟动脉。岛叶中央沟动脉不管延续为皮层的哪支,均不伴随岛叶中央沟全长。

最外侧豆纹动脉的位置变异较大;20侧(83.3%)半球可见最外侧豆纹动脉位于主分叉附近,3侧(12.5%)位于上干,1侧(4.2%)位于下干。3侧(12.5%)额支、2侧(8.3%)颞支可见有外侧豆纹动脉起始。外侧豆纹动脉起始后急转,内侧部走行并转向上进入前穿质的外侧部。

岛叶与大脑中动脉各分支的对应关系见图2。

图2 岛叶区动脉分布及走行Fig.2 Relationships between the insula and M2 segment of the middle cerebral artery

3 讨论

岛叶呈倒金字塔形,位于外侧裂深部并构成外侧裂的底。显露和到达岛叶病变,须打开外侧裂,牵拉功能性的岛盖部,穿过大脑中动脉M2段于岛叶皮层的分支。Malak总结相关文献后认为,岛叶病变术后最主要并发症是偏瘫和言语障碍,大多数是短暂性,极少数为永久性。永久性的偏瘫和言语障碍均伴有豆纹动脉供血区的梗塞。术中外侧豆纹动脉的损伤可能是术后内囊和基底结区梗塞的原因。而放射冠区的梗塞则是位于上下环岛沟交界区的长穿动脉闭塞所致[1]。因此熟悉岛叶的形态学特征,充分理解大脑中动脉各分支与岛叶血供间的关系,并通过岛叶影像学检查进行体表定位[2],将有助于岛叶区病变的手术治疗。

大脑中动脉分为M1至M4段,M2段以膝部起始[3],其干支、皮层支及终末支动脉分布于岛叶区,发岛叶动脉供应岛叶皮层并成为唯一血供。部分长穿动脉供应最外囊、屏状核和外囊,位于上下环岛沟交界区的长穿动脉为放射冠提供部分血供[4]。有的学者将主分叉或岛阈部作为M2段的起始[5-6]。对大脑中动脉主分叉和膝部关系的界定,有利于对最外侧豆纹动脉位置的描述。前穿质的动脉来源于颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉和脉络膜前动脉。只有来源于大脑中动脉的分支才称为豆纹动脉。豆纹动脉可分为内侧组、内侧中间组和外侧组。外侧组进入邻近岛阈的前穿质后外侧部,供应内囊和基底节[7]。外侧组特别是最外侧豆纹动脉位置,手术中可以视为前穿质的外侧界,在岛叶或大脑中动脉手术中应避免损伤[8]。有的研究证明最外侧豆纹动脉距岛尖约15 mm[8-9]。

Moshel等[10]将岛叶胶质瘤和外侧豆纹动脉的关系分为两种类型:肿瘤向内侧推移外侧豆纹动脉;肿瘤包绕外侧豆纹动脉。两种类型可以通过术前的脑血管造影和磁共振T2加权像进行鉴别。术前对肿瘤和外侧豆纹动脉关系的正确分析,有利于术中对肿瘤切除边界的辨认:肿瘤使豆纹动脉明显内移者,壳核表面的白质是术中切除深部的最内侧界。肿瘤包绕豆纹动脉者,切除深部达外侧豆纹动脉则止,因切除深度已达基底节和内囊区。肿瘤包绕外侧豆纹动脉,术中难以完全切除,术后易发生神经功能缺失。

大脑中动脉动脉瘤好发于分叉部,术中应准确分析载瘤血管、动脉瘤颈与最外侧豆纹动脉的关系,以避免夹闭动脉瘤的同时,夹闭外侧豆纹动脉[11]。

结合相关文献及本组标本的研究结果,可以认为功能性的岛盖包绕深部的岛叶皮层;岛叶皮层下依次为最外囊、屏状核、外囊和豆状核;大脑中动脉M2段的干支、皮层支及终末支被覆岛叶皮层并提供血供。最外侧豆纹动脉可以位于膝部及主分叉前后,并可视为前穿质的外侧界。手术中应避免最外侧豆纹动脉和长穿动脉的损伤,以免造成术后不可恢复性的偏瘫和失语。

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