赤脚医生时期北京市农村合作医疗的运行状况研究

彭迎春,吕兆丰,王晓燕,杨 佳,宋晓霞

20世纪 50年代,我国农村缺医少药、卫生资源倒置的现象较为突出,农民对基本医疗卫生服务的需求非常迫切,部分地区的农民自发组织起合作医疗,试行一段时间后得到政府的肯定与重视,随后合作医疗制度在全国范围内陆续建立起来,有关部门开始采取各种途径大力培养赤脚医生作为农村卫生队伍的中坚力量,在此基础上农村三级医疗预防保健网络逐渐形成。合作医疗、赤脚医生和三级医疗预防保健网络在一段时间内成为解决农村卫生问题的三大法宝,承担我国数亿农民的医疗、预防和保健任务,对当时的农村卫生工作发挥了巨大作用,并一度被国际社会誉为 “中国模式”,作为 “发展中国家解决卫生经费的惟一范例”积极向其他发展中国家推荐[1]。进入 20世纪 80年代后,随着改革开放和国家经济体制的转型,合作医疗逐渐失去其赖以生存的经济基础和政治保障而逐渐瓦解,农村三级医疗预防保健网络迅速破损,赤脚医生开始渐渐退出历史的舞台。由于当时政府及有关部门对农村医疗卫生工作的重视程度开始下降,同时管理上存在疏忽松懈,导致我国农村地区重新出现医疗环境混乱、医疗资源闲置与浪费并存、农民因病致贫、因病返贫等一系列问题,农村医疗卫生状况令人堪忧。2002年10月中共中央、国务院发布 《关于进一步加强农村卫生工作的决定》,开始逐步推行新型农村合作医疗制度,2003年新农合在全国试点实施,但实施以来不断遇到一些新的难题。本课题回顾性研究赤脚医生时期北京市农村合作医疗的运行状况,以深入了解其推行、发展及解体过程。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用多阶段分层抽样方法,在北京市 10个远郊区县随机抽取 5个区县 (大兴、通州、昌平、怀柔、密云),在每个区县随机抽取 4～5个乡镇,再从每个乡镇随机抽取 4～5个村,共抽取 22个乡镇、100个村进行现场调研。调研分三个层面进行:问卷调查、深入访谈、现存统计资料及史料收集。其中问卷调查对象主要涉及当年的赤脚医生、当年农村卫生工作的管理者和当年的受益群众三部分人群;深入访谈主要访谈那些经历过赤脚医生时期的不同层面的人群。

1.2 调查方法 课题组采用多次专家讨论的方法,设计了三方调查问卷及访谈提纲。课题组成员于 2009年 7月亲自到调查地点进行问卷调查及个人深入访谈,共发放问卷 1 002份,回收有效问卷 1 000份,回收率为 99.8%,其中调查管理者194人、赤脚医生 226人、受益群众 580人;个人深入访谈共访谈 52人,其中当年的农村卫生工作的管理者 11人、赤脚医生 31人及受益群众 10人。

1.3 统计学方法 问卷调查结果采用 Epidata 3.0建立数据库进行录入,采用 SPSS13.0统计软件进行统计学分析。

2 结果与讨论

2.1 北京市农村合作医疗的历史沿革 根据课题组对各调研区县史料的收集以及对不同层面人员深入访谈的结果显示,北京市郊区县的合作医疗大致经历了以下 3个发展阶段:(1)萌芽时期:1956年前后,北京市郊区在农业和资本主义工商业的社会主义改造高潮中,各地医药工作者纷纷组织起来,建立联合诊所。如 1958年大兴县成立了 6个人民公社,联合诊所被人民公社接管,集体医疗得以发展。 (2)探索时期:1960年,北京市郊区农村出现了合作医疗的形式,但只是一些县的个别公社对社员看病采取过合作医疗形式,是从公社公益金中支付社员药费,社员看病只出诊疗费。由于当时合作医疗的实行对社员看病虽然有了一定的保障,但是增加了公社的经济负担,同时少数不看病的社员为多数看病的社员分摊了医药费,引起部分人的不满。因此,受当时各种条件所限,合作医疗制度没有推广。(3)发展时期:1965年 8月,在毛主席“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的号召下,北京市先后组织了三批分别由北京中医医院、北京医学院等单位的专家组成的两千多人的巡回医疗队奔赴各郊区县,各县医院也纷纷组织医疗队,深入农村一线开展防病治病、计划生育、培养半农半医人员、建立基层卫生组织等工作,为农村合作医疗制度的建立和赤脚医生的培养打下了基础[2]。以大兴为例,1965年底,同仁医院派 98名医疗队队员、北京第二传染病医院派 55名医疗队队员等深入采育、长子营、凤和营等地巡回医疗,同时对当地卫生员进行技术指导和培训。1968年 12月, 《人民日报》刊登了毛泽东主席亲自批发的 《关于湖北省长阳县乐园公社和广东省曲江县红星公社合作医疗和赤脚医生的调查报告》后,北京市革命委员会文教卫生组成立五人合作医疗小组,深入农村调查研究,了解到地处深山区的延庆县农民群众自愿地组织起来,向疾病做斗争,创办合作医疗的情况。调查小组及时地抓住典型,总结经验,准备在全市推广合作医疗制度。1969年 12月,北京市革命委员会召开了由 14个郊区县的主要领导同志参加的会议,正式决定在北京市郊区县推行合作医疗制度。大兴县黄村人民公社率先建立以公社为核算单位的正式的合作医疗制度,成为北京市郊区县第一个实行合作医疗制度的人民公社。从此,北京市郊区农村创办合作医疗的工作全面展开,并在此后几年内迅速发展。截至 1973年底,北京市 14个郊区县中有 95%的生产大队建立了合作医疗站,全市累计有 4 000多个合作医疗站,达到合作医疗建立的高潮时期。

1969年,在北京市政府正式确定要在郊区县建立合作医疗制度以后,各郊区县卫生部门将培训赤脚医生的任务纳入日常工作范畴,赤脚医生的培养工作开始有条不紊地进行,经过数轮形式各异的培训后,赤脚医生的数量短期内急剧增加。截至 1973年底,北京市 14个郊区县中共有赤脚医生 1.2万多名,平均每个大队有三至四名赤脚医生[2]。

2.2 赤脚医生时期北京市农村合作医疗制度的推行和发展赤脚医生时期,合作医疗制度为农民获得最基本的医疗和公共卫生服务提供了有力的保障,其组织管理、筹资模式、体系运行等方面仍有一些值得今天借鉴的成功经验。

2.2.1 合作医疗的组织管理 北京市郊区县当时建立农村合作医疗站主要有四种形式:由大队举办的占大多数;少数由生产队举办;个别情况下由公社举办;以及以大队为基础、社队联办。以上四种形式中各生产队究竟采取哪一种形式是由当地社员商议决定。多数农村地区实施合作医疗的具体办法是:由生产大队设合作医疗站,社员代表、大队干部和赤脚医生组成大队合作医疗管理委员会,由赤脚医生主持。合作医疗在社队党组织的领导下,实行民主管理,群众有权对合作医疗进行监督。

本次对于当年的农村卫生工作管理者的问卷调查结果显示,有 181人 (93.3%)表示当年其所在的生产队建立了合作医疗卫生室,说明当时合作医疗制度执行情况良好,合作医疗卫生室基本覆盖了绝大部分的生产大队。

当时北京郊区县每个生产大队都成立了合作医疗管理委员会,由大队委员、赤脚医生、贫下中农、卫生员等组成,在大队领导下对合作医疗的运行和赤脚医生进行管理;合作医疗管理委员会的主要任务有:执行党和国家的卫生工作政策方针;选拔和培养赤脚医生,举办赤脚医生学习班;管理合作医疗的资金筹集、日常运营工作;购置药品及医疗器械;组织采集、种植中草药;接受群众对合作医疗的意见和监督等。同时,在合作医疗管理过程中加强了党组织的领导作用,各郊区县、社、队都有一名副书记或副主任主管合作医疗以及赤脚医生工作,力求对合作医疗的管理完善到位。对于当年合作医疗管理者的访谈结果还显示,在当时缺乏相关的行医管理规范的情况下,一些公社、大队也从实际出发,自己制定一些管理和考核的办法。例如,当时的怀柔县北宅公社凯家坟大队、长哨营公社三岔口大队就制定了详细的管理办法。当年的管理者中有136人 (70.1%)认为赤脚医生时期,在特定的经济环境、政治背景和简陋的医疗卫生条件下,合作医疗的管理已经算得上较为规范,赤脚医生的行医行为基本做到有章可循。

本次调研结果显示,群众当年对合作医疗享有评价和监督权,群众监督的最主要的内容是对合作医疗站所提供服务的评价;其次评价卫生院布置给合作医疗站的任务的完成情况;除此之外还有赤脚医生所开处方是否合理等,说明当时群众非常看重合作医疗站所提供服务本身的优劣,而并不太看重经济制度的执行情况。当时政府及有关部门非常重视农民对合作医疗的评价与监督,以此来强化对合作医疗和赤脚医生的管理工作。由此可见,在当时健全的县乡村三级医疗保健网的覆盖下,合作医疗在一定时期内、一定程度上有着较为规范的组织管理制度,对农村医疗卫生工作发挥了重要的作用。

2.2.2 合作医疗的基金筹集 本次调研结果表明,管理者和赤脚医生均认为当年所在大队卫生室合作医疗经费的主要来源是大队拨款和个人集资,而诊疗费和药材销售收入不是最主要的经济来源 (见表1)。当年合作医疗资金主要来自群众集资、集体公益金和公积金,集资金额有限,每人 1～2.5元,最高也不会超过 5元;集体公益金和公积金所占比例也不多。筹集上来的经费由大队合作医疗委员会进行统一管理和监督。

表1 当年所在大队卫生室合作医疗的经费来源Table 1 The source of funds of the cooperative medical service of village clinic during that time

关于合作医疗站的药品来源,74.3%的管理者认为当年合作医疗卫生室所用药物是由公社卫生院统一购进;而仅有46.7%的赤脚医生认为当年卫生室所用药物是由公社卫生院统一购进,另有 16.4%的人认为是通过其他途径购进的,主要包括:自制中草药和针剂等 (见表2)。由此可见,当时合作医疗站内的赤脚医生所用药物的主要途径是由公社卫生院统一购进,或者由卫生室自行种植中草药,有条件的卫生室还会自制针剂、药丸,在当时的社会经济状态下,既节约了合作医疗经费支出,又满足了农民的基本卫生服务需求。

表2 当年所用药物是否由公社卫生院统一购进的情况 [n(%)]Table 2 The condition of whether the drugs by commune health hospital unified purchased during that time

但是,关于卫生室收支情况的调查结果显示,管理者中有46.9%的人表示当年大队卫生室的总体收支是亏贴的,另有29.9%的人认为收支基本平衡,仅有约 2.1%的人表示总体收支盈余。赤脚医生中,有 45.3%的人表示当年所在大队卫生室的总体收支是亏贴,38.2%的人认为收支基本平衡,仅有约4.9%的人表示总体收支盈余 (见表3)。由此可见,当时由村民少量集资、以大队公益金和公积金为主而建立起来的农村合作医疗,基金总量甚微,除了需要购进日常药品和基本医疗设备外,还要负担部分贫困村民的医疗费用,甚至得面对少数农民常年赊账的情况,所以很多大队卫生室在多数情况下难以维持收支平衡,通常年初的几个月内就花完合作医疗全年的经费,这也成为之后合作医疗制度难以为继的原因之一。

表3 当年大队卫生室的总体收支情况 [n(%)]Table 3 Village clinic overall income and expenditures during that time

2.2.3 合作医疗的参合原则 赤脚医生时期的合作医疗制度,是在特定的社会经济发展的条件下,在农民自愿的基础上,根据群众的经济承受能力而设计的,带有一定的公益性质。这一制度所提供的产品是医疗公共产品,不以追求利润为目标,这是合作医疗赖以生存、完善和发展的前提[3-5]。

本次问卷调查发现,当年北京市郊区县农村对于合作医疗的宣传教育非常到位,524名 (90.3%)受益群众表示当年从大队广播和其他宣传途径中了解到的关于合作医疗的介绍和评价都是非常正面的、积极的。另外,作为合作医疗执行者的赤脚医生基本都是本乡本土的村民,其中还有部分存在同宗同族的血亲关系,与当地群众有着共同的生活、生产环境,彼此之间存在着众多相同或相似的行为方式和文化认同,处在这样一种特殊的执业环境下,赤脚医生几乎人人都能够做到全心全意地为村民服务,因此村民对当时的合作医疗和赤脚医生制度普遍非常认可,绝大部分群众 (552人,95.2%)都对赤脚医生表示信任,对合作医疗表示支持,在当时几乎做到户户、人人自愿参合。

2.2.4 合作医疗的补偿办法 本次调研结果显示,在赤脚医生时期,合作社社员每年只需缴纳一定数量的费用,也可以药代金或以粮代金,之后在合作医疗卫生室看病一般只交少量的诊疗费,不再付医药费;但是各地补偿办法有所不同,有的地方社员看病也需要缴纳一定的药费或诊疗费;有的卫生室对转诊到公社以上医疗机构治疗的病人,其医药费也全部或部分由合作医疗基金支付。总之,具体到各卫生室采用哪种收费方法是由当地的合作医疗管理委员会商议决定的。但可以肯定的是,基于当时的经济水平,在合作医疗站看病还是非常便宜的,基本上绝大多数农民都可以承受,很少有人因为无法支付诊疗费用而放弃就医。本次问卷调查结果显示,管理者中有116人 (59.8%)表示当年村民看病是收费的。回答收费的人中,显示所收的费用各不相同,收费金额在 1分到 2元不等,其中有 64人 (55.2%)表示收费的金额在 3～5分钱。赤脚医生中有 140人 (61.9%)表示当年给村民看病是收费的,收费金额在 2分到 3元不等,但有109人 (77.9%)表示收费的金额在 5分钱及以下。受益人群中有一半以上的人认为当年赤脚医生给村民看病时会收费,其中有 207人 (66.8%)表示,收费的金额在 5分钱及以下。

同期定性访谈结果表明,当年有一段时间,赤脚医生给村民看病都不收药费,只收 3～5分钱的门诊费,但后来随着合作医疗的逐渐衰退,赤脚医生开始收取部分药费。另外,关于村民是否因经济困难而不看病的调查结果显示,管理者、赤脚医生和受益人群中分别有 86.1%、87.5%、87.2%的人认为当年很少或较少有过村民因为经济困难而不来看病的情况(见表4)。这表明在当时的经济条件下,由于合作医疗制度的存在,农民不用花费很多就可以享受到最基本的医疗服务,绝大多数人可以做到有病及时就医,就近、就急解决健康问题,这是合作医疗能够吸引群众积极参与的重要原因之一。

表4 赤脚医生时期,是否遇到村民因为经济困难而不来看病的情况[n(%)]Table 4 Whether meet this situation that due to economic difficulty resulting in not go to doctor in the period of bare-foot doctors

如果村民付不起看病的钱,赤脚医生中有 73.0%的人表示自己一般会采用赊账方式为其治病;有 12.4%的人会免费给村民看病,也不记账;另有 12.8%的人选择其他的方式,包括大队出钱;仅有极少数人表示不给村民看病。受益人群中69.0%的人认为当自己付不起钱看病时,赤脚医生仍会给他看病,但会采用赊账方式;15.9%的人认为看不起病的情况下赤脚医生会免费给他看病,也不记账;仅有少数人 (1.2%)认为赤脚医生不会给他看病 (见表5)。在农村由于赤脚医生和村民都是乡里乡亲,当村民连 5分钱的诊疗费都拿不出的时候,很多时候赤脚医生出于同情和怜悯,还是照样会给村民看病,一般会采用赊账的方式,到年底分红的时候再从村民的收入中扣除;或者很多时候就不去追究了,免费为群众治疗。可见,当时合作医疗制度的设计非常人性化,这样的制度保证了村民的基本医疗需求通常能够得到及时满足,有利于促进农民的健康,更有利于农村社会的稳定。

关于病人转院后的费用报销问题,管理者中有 84.4%的人回答病人被转送到公社卫生院后,大队不报销或仅报销很少一部分费用;而仅有 6.2%的人认为报销大部分或全部费用。赤脚医生中有 69.5%回答病人被转送到公社卫生院后,大队不报销或报销很少一部分费用;而仅有 15.3%的人认为报销大部分或全部费用。受益人群中,86.5%的人表示病人在转入公社医院后,大队对其看病费用只报销小部分或者不报销;仅9.1%的人表示大队会报销大部分或全部费用 (见表6)。本次调研发现,赤脚医生时期,北京市郊区县大部分大队的合作医疗管理委员会规定:对于在大队卫生室不能确诊或治疗的疾病,则转往公社卫生院或县医院,但外出治病需自费,经济困难者可以向生产队借钱。所以,在当时的情况下,一般病人被转送到公社卫生院后,看病费用不予报销。这种制度上的限制更促使卫生室成为农民首选的就诊场所,同时使农民对合作医疗的依赖程度越来越高。

表5 当村民付不起钱看病时,赤脚医生会怎么做 [n(%)]Table 5 How bare-foot doctors do,when the villagers cannot afford the money

表6 病人被转院后,如何报销看病费用 [n(%)]Table 6 How to reimbursethe treatment cost after the patient transfer to another hospital

2.2.5 合作医疗的运行体系 此次调研结果显示,赤脚医生时期北京市各郊区县的合作医疗制度都形成了较为完善的体系,运行情况良好。以当年的大兴县为例,1969年合作医疗在该县全面兴起之后,合作医疗运行体系也在逐渐完善:生产大队举办的合作医疗站之上设有公社卫生院和县人民医院,作为上级医疗机构负责培训和指导赤脚医生,并开设门诊接收生产队合作医疗站转来的病人,同时组织巡回医疗队下乡指导赤脚医生的工作。在村一级,赤脚医生负责应对本村农民的常见病、多发病,以及农村的预防保健、爱国卫生运动等工作;在遇到患有急症或重症的病患时做一些简单处理后及时转送上级卫生院或县医院。大队成立合作医疗管理委员会,负责对赤脚医生进行管理、对合作医疗资金进行筹集和监督其规范使用等工作;同时群众对合作医疗管理工作进行相应的民主监督。这样就基本形成了比较完备的合作医疗运行体系,推动着农村卫生工作正常有序运转。

2.3 赤脚医生时期北京市农村合作医疗制度的解体过程1978年底,农村开始实行经济体制改革,国家对合作医疗与赤脚医生制度进行相应的改革和巩固。1978年 12月,卫生部颁布 《农村人民公社卫生院暂行条例 (草案)》,以整顿和建设人民公社卫生院,把巩固和发展农村合作医疗、提高赤脚医生的业务水平作为人民公社卫生院的主要工作。1979年十一届三中全会以后,我国推行对外开放。最初,少数农村地区为摆脱贫困自发地实行土地承包经营,后得到国家认可,过去的农村集体经济逐渐解体,多数地区纷纷开始实行以家庭联产承包责任制为主体、统分结合的双层经营模式。土地承包最大限度地激发了农民的劳动热情,大大提高了农业产量,增加了农民的个人收入。但这种改革极大地冲击了农村集体经济的实力,合作医疗失去了赖以生存的经济基础。另外,改革开放以来,农村渐渐有大量青壮年进城务工,合作医疗无法满足这类人群不同层次的需求,他们也逐渐失去了参合的热情。在上述种种原因的共同驱动下,合作医疗开始衰退。1985年全国实行合作医疗的行政村由过去的 90%迅速降至 5%,自费再次成为农民看病缴费的主要形式[6]。

本次调研结果显示,北京市郊区县农村合作医疗的衰落大致也经历了这样的历程。1979年以后,北京郊区县农村逐步推行经济体制改革,合作医疗逐渐走下坡路,村卫生室的经营状况也渐入困境。到 1983年,由于农村已经普遍实行了各种形式的生产责任制,农村医疗卫生事业未能相应地调整政策,致使一些大队的赤脚医生纷纷改行,卫生室逐个停办,合作医

疗制度也最终被取消。如大兴县在 1983年时,全县各人民公社 555个大队中仅 113个大队仍留有合作医疗制度,占大队总数的 20.4%,比 1972年减少了 326个大队;赤脚医生仅保留654个,比 1972年的1 235个减少了47%。至此,北京市农村合作医疗走向衰落的边缘。

1 陈政,郝模,王颖,等 .我国乡村医生队伍的产生发展和现状[J].中国初级卫生保健,2009,23(9):1-3.

2 李艳菊.北京郊区农村早期合作医疗制度的建立与发展 [J].北京党史,2007,10(6):21-23.

3 汪根木.乡村医疗制度研究 [D].武汉:华中师范大学,2007.

4 焦峰,王晓燕,张建,等.赤脚医生制度对当前农村基本医疗卫生工作坚持公益性的启示 [J].中国全科医学,2010,13(9):2809.

5 孙冬悦,王晓燕,王辰,等 .赤脚医生时期的管理制度对当前农村卫生人才管理的启示 [J].中国全科医学,2011,14(3):723.

6 高和荣.风险社会下农村合作医疗制度的建构 [M].北京:社会科学文献出版社,2008.