老年高血压合并糖尿病实施社区规范管理效果分析

郑颖

随着人口老龄化及人群危险因素水平的上升，高血压、糖尿病已成为影响社区人群健康的主要公共卫生问题。庞大的患者群使国家医疗资源以及心血管病防治面临严峻挑战。高血压和糖尿病均是心脑血管事件的独立危险因素［1］，二者合并心脑血管事件危险性明显增加。为探索老年高血压合并糖尿病患者的社区管理方式，本研究于2006年6月—2007年6月对广外社区站90例60岁以上的老年高血压合并糖尿病患者采取规范管理，现将管理效果分析如下。

1 对象与方法

1.1 对象 根据2007年辖区社区卫生诊断，该社区共有老年高血压合并糖尿病患者2 074人，采取整群抽样方法随机选取在社区卫生站首次就诊的老年高血压合并糖尿病患者90例，其中男48例，女42例，平均年龄 (72.72±12.33)岁，所有患者高血压合并糖尿病的病程≥5年，无心、脑、肾等并发症。高血压诊断标准符合1999年10月WHO的高血压病诊断标准:收缩压 (SBP)≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和 (或)舒张压 (DBP)≥90 mm Hg。糖尿病诊断标准依据1999年WHO推荐糖尿病诊断标准。

1.2 方法

1.2.1 由社区卫生站团队医生对90例确诊的高血压合并糖尿病患者实行健康管理，将90例患者随机分为实验组和对照组，每组45例。实验组男23例，女22例，平均血压值 SBP(145.8±9.5)mm Hg，DBP(87.8± 9.7)mm Hg，平均年龄(71.3±11.3)岁;对照组男25例，女20例，平均血压值SBP(145.75±9.7)mm Hg，DBP(86.4±7.6)mm Hg，平均年龄 (72.5±13.4)岁。两组年龄、性别、血压水平间具有均衡性。首先对实验组建立随访卡，根据危险因素将高血压合并糖尿病患者列入高危范畴，按每月随访一次规范管理，进行药物和非药物干预;对照组实施一般管理不施加干预。

规律随访:每月让患者复查血压、血糖，评价靶器官的功能，监测并发症。并在慢病管理卡上记录血压、血糖值，及近期症状体征、临床情况和治疗效果，半年监测一次血脂、血糖、糖化血红蛋白、心电图及尿微量蛋白和肾功能，根据临床情况选做眼底、超声检查。

每半年对患者的情况进行评估，并提出针对性的指导和改进措施;与患者保持电话联系，接受患者的咨询，提醒和监督患者。

1.2.2 药物治疗 每月对患者的用药进行指导，监督患者规律服药。根据患者的体质、病情、合并症等指导其正确使用降压降糖药物，强调药物的适应证、合理搭配及个体化用药。

1.2.3 饮食运动干预 控制每日总热量的摄入，根据体质量计算出每日所需热量，告知患者严格控制摄入量，监测体质量，寻找适合自己的运动方式，中等强度〔运动时最大心率控制在 (170－年龄)次/min〕，3～5次/周，每次不少于40 min，运动量循序渐进。

1.3 健康教育

1.3.1 健康教育和行为干预 (1)每次随访时，医生对患者进行健康教育，指导食盐的计算、服药的方法和时间、食物的搭配和运动的选择。(2)每月举办一次高血压、糖尿病相关知识专题讲座 (包括诊断标准、并发症以及引起高血压、糖尿病的各种相关因素)，使患者对其并发症的危害性有足够的认识。(3)发放健康教育宣传资料，科普书籍，健康处方以及组织家属观看专题录像。(4)向患者开展热线电话咨询、解答问题。

1.3.2 评估指标 饮酒:每日至少饮酒1次，饮酒量以酒精含量计算;干预成功为不饮酒或饮葡萄酒每天不超过50～100 ml、白酒每天不超过30 ml、啤酒每天不超过300 ml。

食盐过多:食盐摄入量以发放的2 g的盐勺为统一参考，≥10 g/d为高盐;干预成功为食盐量≤6 g/d。

不规则服药:未按照医嘱时间、剂量服药或自行加减药物;干预成功为按医嘱服药。

缺乏运动:体育锻炼≤3次/周，或每月少于12次为缺乏运动;干预成功为体育锻炼≥3次/周，每次不少于30 min。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析，对干预前后血压、血糖的变化采用配对资料t检验，对干预前后行为变化构成比用配对χ2检验;以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预后血压的变化 干预后两组高血压患者的SBP和DBP均较干预前明显下降，且干预后两组SBP和DBP水平间差异均有统计学意义 (p＜0.05，见表1)。

2.2 干预后血糖的变化 干预后两组空腹血糖 (FPG)和餐后2 h血糖 (2 hPG)水平均较干预前明显下降，且干预后两组FPG和2 hPG水平间差异均有统计学意义 (p＜0.05，见表1)。

2.3 规范管理前后患者的行为变化 通过对患者进行健康教育和行为干预，实验组人群中过量食盐、饮酒、不规则服药及缺乏体力活动的比例明显下降，定期随访人数明显增加，与对照组比较，差异均有统计学意义 (p＜0.05，见表2)。

表1 两组患者干预前后血压、FPG及2 hPG水平比较 Table 1 Comparison of blood pressure，FPG，and 2 hPG level between two groups

表1 两组患者干预前后血压、FPG及2 hPG水平比较 Table 1 Comparison of blood pressure，FPG，and 2 hPG level between two groups

注:SBP=收缩压，DBP=舒张压，FPG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖;与干预前比较，*p＜0.05;与实验组比较，△P＞0.05;与实验组比较，▲p＜0.05;

组别 例数干预前SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)FPG(mmol/L)2 hPG(mmol/L)干预后SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)FPG(mmol/L)2 hPG(mmol/L)实验组 45 145.8±9.5 87.8±9.7 8.3±3.6 10.2±5.7 133.4±8.9 77.3±9.4 6.9±2.0 9.2±3.9对照组 45 145.7±9.7△ 86.4±7.6△ 8.9±3.1△ 12.8±6.6△ 140.5±7.1＊▲ 85.7±5.8＊▲ 8.8±3.1＊▲ 11.1±5.2＊▲

表2 两组患者干预前后行为变化比较 (例)Table 2 Comparison of changes in behavior between two groups before and after the comprehensive intervention

3 讨论

高血压、糖尿病为慢性非传染性疾病中的常见病、多发病，其发病率正随着人民生活水平的提高、人口老龄化、生活方式的改变而迅速增加。糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，据统计，2007年全球成年人糖尿病的患病人数已达2.46亿［2］，我国现有糖尿病患者超过4 000万人。社区老年高血压患病率更高，北京地区60岁以上者高血压患病率达44.4%［3］。全国高血压患者超过1.6亿人，高血压、糖尿病正趋向低龄化，庞大的患病人群使国家医疗资源以及心血管病防治面临严峻挑战，给社会和经济带来沉重的负担，是威胁人类健康的世界性公共卫生问题［4］。

高血压是糖尿病常见的并发症，是威胁老年糖尿病患者大血管病变的重要原因，更是心脑血管病最重要的危险因素，高血压可加重糖尿病并发症的发展［3］，高血压合并糖尿病使微血管病变及心脑血管病死亡的风险升高，两者相互作用，导致恶性循环。糖尿病合并高血压的治疗目的不仅是为了控制血糖、血压，更重要的是防止并发症，保护靶器官，减少复合终点事件发生。本研究结果显示，对目标人群进行社区综合管理后，患者血压、血糖控制情况明显改善。干预后SBP和DBP水平明显下降。本组资料中，通过主动干预，实验组患者的定期随访、体育锻炼、规律服药者的比例明显高于对照组，FPG和2 hPG水平较对照组明显降低，这是因为通过实施社区干预，患者增强了自我约束能力，主动克服不良的饮食习惯，另外社区医生可以随时发现问题，及时给予恰当处理和帮助，指导家属协助建立规律的健康生活秩序，减少发病危险因素。因此在社区实行血压、血糖监测，辅以有效的干预措施，非常有利于慢性病管理，做到医疗资源优势互补［5－6］。

流行病学资料表明，随着人们物质生活水平的提高和膳食结构的变化，高血压、糖尿病的发病率呈现明显的上升趋势，因其高患病率、高致残率、高致死率已经列入社区防控管理的重要内容，根据2007年社区诊断，广外地区高血压合并糖尿病患者数达2 074例，这种高发患者群的慢性非传染性疾病仅靠医院门诊和住院治疗不能长期有效地控制血压、血糖，也不能有效地预防心脑血管事件的发生，而社区综合防治是控制高血压、糖尿病最可行的方法。

目前控制慢性病以药物和非药物为主。坚持药物治疗是防治高血压、糖尿病的主要手段之一。社区患者不规则用药主要是由于经常忘记服药;服药后血压血糖正常，认为没有再服的必要;担心或不能耐受药物的不良反应。而这些原因与患者缺乏高血压、糖尿病知识有关。通过1年的社区规范管理，定期监测血压、血糖和医务人员家庭访视，在掌握患者用药的同时，针对性地指导其用药，使患者懂得不规则服药的危害性，提高了治疗的依从性。

糖尿病合并高血压会加重胰岛素抵抗，导致血中葡萄糖含量升高，积极控制血糖对糖尿病性微血管并发症作用肯定，但大血管病变有许多除血糖以外的其他因素参与，如血压、血脂等，降低糖尿病患者的血压，可降低脑卒中发病率的35%～40%，心肌梗死发病率的20% ～25%［7］。预防与控制慢性病是社区卫生服务主要工作内容，开展健康教育活动改变居民不良的生活方式是非药物治疗非常重要的环节，包括减少食盐摄入量、戒烟、限酒、控制体质量、增加体力活动、减少膳食中脂肪的摄入和保持心理平衡等，良好的心理、精神状态和充足的睡眠对糖尿病患者非常重要［8－9］。如果患者在血糖、血压检测前处于压力大或激动状态，指数会增高;而如果心态平和，睡眠良好，指数会下降［10］。因此，应加强对高血压、糖尿病患者的心理指导，减少精神压力，防止应激状态，保证睡眠，尤其是晚上11点到次日凌晨3点之间的深度睡眠，提高睡眠质量。

本研究结果表明，对患者的生活方式进行干预后，低盐饮食、运动锻炼人数显著增多，饮酒人数明显减少。说明对患者进行健康教育，有利于增强患者的自我保健意识，促进其自觉改变生活行为方式，从而改善对疾病的非药物治疗的依从性和有效性。

1 王鸿懿.高血压合并糖尿病降压目标值的确定［J］.高血压通讯，中国高血压联盟，北京高血压防治协会，2011，2(1):8－9.

2 孙宁玲.重视老年高血压患者早期的糖代谢异常 ［J］.实用老年医学，2009，23(2):84－85.

3 赵林杨勇.北京市东城区小黄庄社区老年糖尿病人群综合干预效果分析［J］.实用老年医学，2009，8(23):4－5.

4 胡蓉，侯永兰，黄晓波，等.重庆市老年人高血压流行现状及其影响因素分析［J］.中华老年医学杂志，2008，27(3):225.

5 王增武.全国高血压社区规范化管理项目实施及初步效果［J］.中国全科医学，2010，13(9):2780.

6 陈云.基层社区医院对糖尿病患者实施规范化管理的临床效果与治疗成本［J］.中国全科医学，2010，13(11):3771.

7 钟南山，陆再英.内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:251，770.

8 白玉，王弘锦，王子臣，等.以健康教育为主导的治疗模式对糖尿病治疗的作用［J］.河北医药，2009，31(15):1944.

9 赵滨，穆攀.系统化健康教育模式对糖尿病患者遵医行为影响［J］.河北医药，2009，31(17):2350.

10 赵振凯，杨冬妮，刘培良，等.2型糖尿病合并高血压对心脑血管疾病的影响 ［J］.中国误诊学杂志，2007，2(7):719－720.