急性冠脉综合征患者氨基末端脑钠肽前体水平检测及临床意义分析

叶剑飞，戴宇翔，黄浙勇，周京敏，邱想增，葛均波

近年来，随着社会节奏加快和竞争加剧，急性冠脉综合征(ACS)的发病率呈明显的上升趋势，且不断年轻化。早期的危险评估可使ACS患者得到及时诊断和治疗，并改善其预后。氨基末端脑钠肽前体 (NT－proBNP)是在心室壁受牵拉时心室分泌的一种激素，它以激素原的形式分泌，然后等比例分解成脑钠肽 (BNP)和NT－proBNP，NT－proBNP代谢速度较BNP慢，浓度较稳定，一直以来将NT－proBNP和BNP作为充血性心力衰竭的危险分层和疗效判断的敏感指标加以研究［1］。近年研究发现，NT－proBNP还可反映急性心肌缺血的程度［2］。本研究通过分析322例ACS患者NT－proBNP水平及与肌钙蛋白 (cTnT)、超敏C反应蛋白 (hs－CRP)、左室射血分数 (LVEF)的关系，探讨NT－proBNP在ACS的变化及对临床的判断意义。

1 资料与方法

1.1 入选对象 选取2008年7月—2009年5月在复旦大学附属中山医院住院的 ACS患者322例，分成急性心肌梗死(AMI)组和不稳定心绞痛 (UA)组。其中AMI组207例，男159例，女48例，平均年龄 (64.7±11.6)岁;UA组115例，男82例，女33例，平均年龄 (63.8±10.8)岁。同时选取因胸痛行冠状动脉造影正常者45例为正常对照组，且结合临床资料排除器质性心脏病，其中男29例，女16例，平均年龄 (62.3±9.4)岁。入院后进行全面病史询问、体格检查、心电图、超声心电图、心肌酶谱、冠状动脉造影 (CAG)等检查。所有ACS患者符合WHO诊断标准。并排除可能引起血浆NT－proBNP水平升高的其他疾病如肺栓塞、心力衰竭、急性或慢性肾衰竭、败血症、肝硬化、慢性阻塞性肺气肿、甲状腺功能亢进、原发性醛固酮增多症、成人呼吸窘迫综合征等疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 指标测定 记录所有患者年龄、性别、临床诊断及冠心病传统危险因素 (高血压、糖尿病、高血脂、吸烟)，入院后第2天取清晨空腹静脉血，检测NT－proBNP及hs－CRP、cTnT水平。NT－proBNP的检测采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测。且均进行超声心电图检查，应用面积长轴法测定LVEF。

1.2.2 选择性冠脉造影 CAG在患者入院后第1～7天进行，采用Judkins法，至少有两位心内科医师分析冠状动脉病变情况。CAG诊断为冠心病的诊断标准为至少一支冠状动脉分支直径≥50%。

1.3 统计学方法 使用SPSS14.0统计软件和SASJMP 7.0统计软件进行统计学分析。对所有统计资料进行正态分布检验;符合正态分布的连续性变量采用 (x±s)表示;对于偏态分布的连续性变量以中位数 (四分位数间距)表示;对于分类变量以百分数表示。对于正态分布的连续性变量采用t检验和ANOVA单因子方差分析进行两组间和多组间比较;对于偏态分布的连续性变量采用Wilcoxon秩和检验和Kruskal－Wallis非参数单因子方差分析进行两组间和多组间比较;对于分类变量采用χ2检验。不同变量的相关分析采用线性相关分析。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AMI组与UA组、正常对照组一般情况及实验室检测指标比较 AMI组、UA组和正常对照组的年龄、性别、糖尿病、血脂、吸烟等方面比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);AMI组血浆hs－CRP、cTnT、NT－proBNP水平明显高于UA组，且两组均明显高于正常对照组，差异有统计学意义(p＜0.05);而AMI组LVEF明显低于UA组和正常对照组，差异有统计学意义 (p＜0.05)，UA组和正常对照组LVEF间差异无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.2 不同冠状动脉造影结果NT－proBNP水平比较 冠状动脉造影结果显示，无病变组44例，单支病变组106例，二支病变组112例，三支病变组105例，以上4组患者NT－proBNP水平分别为116.8［64.9～204.2］ng/L，192.6［88.5～609.3］ng/L，618.7［171.5～1638.0］ ng/L，949.7［337.6～2407.0］ng/L，4组间差异有统计学意义 (p＜0.001，见图1)。

2.3 各组临床资料与NT－proBNP的相关性分析 血浆NT－proBNP水平与年龄、性别、糖尿病史、高血压病史、高血脂病史、吸烟史无关 (r=0.11，P＞0.05;r=0.09，P＞0.05;r=－0.10，P＞0.05;r= －0.09，P＞0.05;r=0.08，P＞0.05;r=0.07，P＞0.05);与hs－CRP、cTnT呈正相关 (r=0.45，P=0.000;r=0.18，P=0.001);与LVEF呈负相关(r= －0.42，P=0.000)。

图1 不同病变类型NT－proBNP的水平比较Figure 1 Comparison of NT－proBNPlevels in different lesion types

表1 AMI组、UA组及正常对照组一般情况与实验检测指标比较Table 1 Comparison of general information and lab tests in AMI group，UA group and control group

3 讨论

NT－proBNP的血浆t1/2较长，血浓度较稳定。研究显示NT－proBNP更能反映心肌缺血的范围，有预后判断价值［3］。目前有关心肌缺血或坏死引起血浆NT－proBNP增高的机制还不十分清楚，研究认为心肌缺血时，缺血心肌局部收缩受抑制，从而牵拉缺血组织周围的正常心肌细胞，受到牵拉的心肌细胞合成和释放BNP与NT－proBNP［4］。本研究结果表明，血浆NT－proBNP水平在AMI后迅速升高，AMI后患者的血浆NT－proBNP水平明显高于正常对照组和UA组。说明血浆NT－proBNP水平可反映心肌缺血的临床严重程度，可以用于心肌梗死的诊断和危险分层，与国外新近的研究一致［5－6］。本研究结果还发现，UA组血浆NT－proBNP水平明显高于正常对照组，与国外横断面调查研究相一致［7］，UA与无症状的心肌坏死患者血浆BNP和NT－proBNP的水平明显升高，当发生心肌缺血而未发生心肌坏死时，血浆BNP和NT－proBNP即可升高，表明缺血为触发BNP升高的因素。尤其重要的是，NT－proBNP对心肌缺血非常敏感，对左心室功能正常患者的预后具有预测作用［8］。Weber等［9］观察到，稳定型心绞痛患者进行运动负荷试验后，BNP值明显升高，且其上升的幅度与心肌缺血部位的大小成比例，进一步证明了缺血可能是BNP释放的重要启动因子。

最近研究显示，BNP的升高与罪犯血管狭窄程度及左前降支累及程度呈正相关，血浆BNP水平升高常伴随着更多的前降支血管病变和狭窄严重的罪犯血管，意味着在这些患者中BNP水平与心肌缺血的程度和严重性有关［10］。本研究结果显示在ACS患者中，NT－proBNP与冠状动脉病变程度呈正相关。表明NT－proBNP可以作为检测心肌缺血损伤程度的一个量化指标，同时也表明NT－proBNP是ACS重要的独立预测因子，是非常有意义的心肌标志物指标。

研究发现ACS患者的血浆NT－proBNP水平与LVEF呈负相关，也就是说，高水平的BNP预示心肌缺血面积大，LVEF低。冠状动脉血管内超声 (IVUS)和造影可以反映缺血的程度，但有局限性，血管造影为金指标，但为有创性检查，并且对设备和技术的要求都很高。超声的准确性与分管超声医生的技术水平和图像本身有关，同时又需尽可能在床旁进行，而血浆NT－proBNP却是完全客观的指标，可以快速得到结果。这与国外的研究相一致，Richards等［11］于心肌梗死发作后24～96 h内测定血浆NT－proBNP水平。于取血后24 h内用放射性核素心室造影测定左心功能，并于心肌梗死后3～5个月内重复测定。研究结果发现，NT－proBNP与LVEF明显相关。这些结果表明，血浆NT－proBNP水平可以反映心肌梗死的面积，同时可以反映左室功能。

以上结果表明，ACS早期检测血浆NT－proBNP水平，可作为评价心肌缺血范围和严重程度以及左心室功能受损的指标。对于胸痛患者，即刻检测血浆NT－proBNP水平，尤其在基层医院，即使在没有心脏超声、CAG等检查时，也可以帮助医生评估患者的病情，为临床诊疗工作提供指导。

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2 Talwar S，Squire IB，Downie PF，et al.Plasma N terminal pro－brain natriuretic peptide and cardiotrophin 1 are raised in unstable angina［J］.Heart，2000，84(4):421 －424.

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7 Talwar S，Squire IB，Downie PF，et al.Plasma N terminal pro－brain natriuretic peptide and cardiotrophin 1 are raised in unstable angina［J］.Heart，2000，84(4):421 －424.

8 Struthers AD，Davies J.B－type natriuretic peptide:a simple new test to identify coronary artery disease?［J］.QJM，2005，98(10):765－769.

9 Weber M，Dill T，Arnold R，et al.N －terminal B－type natriuretic peptide predicts extent of coronary artery disease and ischemia in patients with stable angina pectoris［J］.Am Heart J，2004，148(4):612－620.

10 南静，董玉华，邱明生.脑钠肽与心力衰竭相关性研究［J］.中国基层医药，2009，16(11):2008.

11 Richards AM，Nicholls MG.Yandle TG，et al.Plasma N －terminal pro－brain natriuretic peptide and adrenomedullin:new neurohormonal predictors of left ventricular function and prognosis after myocardial infarction ［J］.Circulation，1998，97(19):1921－1929.