肠内营养混悬液对重症脑血管病合并2型糖尿病患者血清蛋白和血脂的影响

王 薇，冯立群，毕 齐

重症脑血管病易合并球麻痹、胃肠瘫、肺部感染及多器官功能不全等，这些患者在住院期间常需要进行肠内营养，特别是合并糖尿病的重症脑血管病患者，合理的肠内营养更为重要。随着20世纪80年代对肠功能的再认识，尤其是肠道黏膜屏障、细菌繁殖上移及肠道应激反应等概念的确立，危重患者的早期肠内营养在临床上越来越受到重视。2009年3月专家共识指出糖尿病患者的肠内营养应当应用糖尿病专用剂型，目的是在提供营养的前提下减少血糖波动［1］。本研究观察是否合并糖尿病的重症脑血管病患者在接受不同组分的肠内营养剂后，各项营养指标及血脂的变化，以探讨合存糖尿病的重症脑血管病患者营养支持治疗的合理选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1—10月首都医科大学附属北京安贞医院神经内科重症监护室需要进行持续肠内营养的重症脑血管病患者共57例为研究对象。其中男27例，女30例，年龄42～85岁，平均 (67.6±2.9)岁。脑血管病类型:脑梗死47例，脑出血10例。入组标准:因急性重症脑血管病入监护室，入院时生命体征尚平稳，无明显感染迹象，无营养不良、肝肾功能异常及心功能不全，无低蛋白血症，既往无明显的消化系统疾病史;除外糖尿病酮症及糖尿病高渗昏迷患者。1.2 营养支持方案 按照是否合并糖尿病分为两组，重症脑血管病合并糖尿病者为糖尿病组 (29例)，予以肠内营养液瑞代 (华瑞制药生产)，重症脑血管病无糖尿病者为非糖尿病组(28例)，予以肠内营养液能全力 (纽迪希亚公司生产)。患者自入院当日起，如明确无肠内营养禁忌证则开始肠内营养，第1天给予肠内营养液500 ml，如无肠道不耐受，第2天开始给予肠内营养液1 000 ml。喂养方式采取持续缓慢胃管内滴注的方式，使用加温器保持温度，第1天40 ml/h，第2天开始100 ml/h，胃管滴注时患者床头抬高30°。

1.3 研究设计 本研究为前瞻性研究，患者入院时由医生专人记录患者一般信息，进行神经系统查体，并采用美国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS)、格拉斯哥昏迷量表 (Glasgow coma scale，GCS)进行评分。入院当天开始肠内营养液持续鼻饲喂养，分别于入院当天、第7天、第14天测定相关生化指标，于入院第14天时研究结束。研究期间患者接受的肠内营养液的剂型、剂量不变，不给予可能干扰研究结果的口服含糖或蛋白制剂，并禁止静脉高营养。如果出现患者不耐受，由专人评估患者营养指标及临床表现，有加重病情趋势时研究自动终止。两种营养液的主要成分见表1，肠内营养液能全力提供的能量较高，且蛋白质及脂肪成分提供的能量比率高，脂肪成分中单不饱和脂肪酸含量相对较高，而渗透压较低。

1.4 观察指标

1.4.1 入院当天由医生专人询问病史及查体，记录患者的年龄、性别、卒中类型，既往病史，评估全身一般情况，进行NIHSS、GCS评分。入组患者若出现感染、代谢紊乱及重要脏器功能不全等合并症要进行积极干预。

1.4.2 于入院当天、第7天、第14天分别抽取患者静脉血测定营养相关指标:血浆总蛋白 (TP)、清蛋白 (ALB)、前清蛋白 (PA)和血红蛋白 (Hb);血清脂肪相关指标:总胆固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、高密度脂蛋白 (HDL)和低密度脂蛋白 (LDL)。

1.4.3 安全性指标 研究期间观察患者的肝肾功能、水电解质、血常规及尿常规，同时观察患者的合并感染情况等。

1.5 统计学方法 全部数据录入SPSS 15.0数据库。组间比较计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入院时两组患者的基本资料比较 入院时糖尿病组患者的年龄为42～82岁，平均为 (66.7±2.7)岁;男15例，女14例;卒中27例，脑出血2例;NIHSS评分 (14.4±5.6)分;GCS评分 (9.8±4.4)分。非糖尿病组患者的年龄为47～85岁，平均为 (68.2±2.9)岁;男13例，女15例;脑梗死24例，脑出血4例;NIHSS评分 (15.6±7.8)分;GCS评分 (8.8±4.3)分，两组患者的年龄、性别、卒中类型及NIHSS、GCS评分比较，差异均无统计学意义 (P值分别为0.452、0.278、0.690、0.135和0.625)。糖尿病组脱落6例，其中5例死亡，1例因应激性溃疡出血终止肠内营养，完成23例。非糖尿病组脱落4例，均为临床死亡，完成24例。两组共计完成47例。入院时两组患者的营养指标及血脂各指标水平比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

2.2 肠内营养后两组患者的营养相关指标比较 肠内营养后7 d、14 d糖尿病组患者的血清总蛋白、清蛋白、前清蛋白水平均低于非糖尿病组，差异有统计学意义 (p＜0.05)，而糖尿病组的血红蛋白水平在14 d时才低于非糖尿病组，差异有统计学意义 (p＜0.05，见表3)。

2.3 肠内营养后两组患者血脂水平比较 肠内营养后7 d、14 d时糖尿病组患者的总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白均低于非糖尿病组，差异有统计学意义 (p＜0.05)，而7 d、14 d时两组患者的三酰甘油水平间差异无统计学意义 (P＞0.05，见表4)。

3 讨论

重症急性脑血管病患者应激性高血糖的发生率可增加20%～30%，部分患者特别是糖尿病患者的血糖可持续增高［2］，从而使感染率增加，住院时间延长，病死率增加［3］。这些患者低蛋白血症发生率亦明显增加［4］，并成为不良结局的独立危险因素［5］。因此，重症急性脑血管病患者在营养支持治疗过程中，必须特别关注血糖波动和维持正常的血清蛋白水平。肠内营养是脑血管病患者的首选营养途径，大多数患者虽然有意识但因吞咽困难而不能进食，其胃肠道功能基本正常，采取管饲喂养可基本达到营养支持的目的。选择一种既能满意地控制血糖，又能有效地提供危重症患者所需蛋白质的肠内营养制剂是解决问题的良好方法。

表1 两种肠内营养液的主要成分Table1 The major components of the two kinds of enteral nutrition

表2 入院时两组患者的营养指标及血脂水平比较 Table 2 Comparison of levels of nutritional indicators and blood lipids between two groups

表2 入院时两组患者的营养指标及血脂水平比较 Table 2 Comparison of levels of nutritional indicators and blood lipids between two groups

组别 例数 总蛋白(g/L)清蛋白(g/L)前清蛋白(g/L)血红蛋白(g/L)总胆固醇(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)高密度脂蛋白(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L).66 4.04±1.31 3.48±1.02 0.97±0.27 2.65±1.05非糖尿病组 24 71.39± 5.99 42.29±7.58 0.21±0.09 13.95±2.28 4.82±1.41 3.43±0.73 1.18±0.35 3.15±1.06 t糖尿病组 23 67.96±10.76 39.10±5.15 0.19±0.07 15.41±9 3.872 4.927 6.840 2.369 1.223 4.367 2.569 5.628 P值 0.186 0.100 0.236 0.482 0.056 0.339 0.201 0.112值

表3 肠内营养后7 d和14 d两组患者的营养相关指标比较 Table3 Comparison of nutrition－related indicators between the two groups after enteral nutrition for 7th day and 14th day

表3 肠内营养后7 d和14 d两组患者的营养相关指标比较 Table3 Comparison of nutrition－related indicators between the two groups after enteral nutrition for 7th day and 14th day

清蛋白 (g/L)组别 例数 总蛋白 (g/L)前清蛋白 (g/L)血红蛋白 (g/L)25非糖尿病组 24 70.12±9.55 67.49±7.47 38.22±7.93 36.79±7.81 0.22±0.09 0.22±0.08 13.41±2.42 12.60±2.10 t 7 d 14 d糖尿病组 23 63.61±8.12 61.26±7.41 33.78±6.76 31.29±6.25 0.12±0.09 0.16±0.07 12.50±2.54 11.04±2.7 d 14 d 7 d 14 d 7 d 14 d 2.867 3.329 2.885 6.471 3.285 4.379 6.234 3.264 P值 0.017 0.006 0.044 0.010 0.016 0.013 0.215 0.018值

表4 肠内营养后7 d和14 d两组患者的血脂水平比较 Table 4 Comparison of blood lipid levels between the two groups after enteral nutrition for 7th day and 14th day

表4 肠内营养后7 d和14 d两组患者的血脂水平比较 Table 4 Comparison of blood lipid levels between the two groups after enteral nutrition for 7th day and 14th day

高密度脂蛋白(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)组别 例数 总胆固醇(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L).76±0.26 0.60±0.38 2.00±0.94 1.47±1.07非糖尿病组 24 4.36±1.38 3.87±1.66 1.23±0.68 1.07±0.68 1.02±0.41 0.90±0.52 2.67±0.97 2.34±1.20 t 7 d 14 d糖尿病组 23 3.22±1.45 2.48±1.73 1.13±0.65 0.81±0.57 0 7 d 14 d 7 d 14 d 7 d 14 d 4.256 3.307 1.498 5.967 4.352 3.867 3.641 4.332 P值 0.009 0.007 0.625 0.169 0.016 0.025 0.018 0.011值

近年来，在制定糖尿病及预防其合并症的饮食方案时，普遍提倡的是低碳水化合物 (CHO)、低脂饮食。低碳水化合物饮食干预研究发现，高碳水化合物饮食能提高健康人的糖耐量，但对糖尿病患者的效果还不确定，可能与血糖指数 (GI)有关。高血糖指数饮食能削弱肝糖循环，促进脂肪形成［6］，低碳水化合物、低血糖指数饮食能改善糖尿病患者胰岛素分泌功能和血糖水平［7］。糖尿病患者的传统饮食是减少膳食中脂肪的摄入或用碳水化合物代替脂肪，认为脂肪的摄入往往伴有能量摄入过多，且可升高血脂水平。但越来越多的研究表明，除摄入的脂肪总量外，膳食中不同种类的脂肪摄入量和比例对2型糖尿病患者代谢的影响也许更重要［8］。高脂饮食特别是高饱和脂肪酸 (SFA)饮食会使血浆游离脂肪酸升高，引起高胰岛素血症和胰岛素抵抗，产生“脂毒性”作用［9］，因此需控制膳食中总脂肪摄入量。不饱和脂肪酸摄入量与2型糖尿病呈负相关［10］。研究显示，不饱和脂肪酸所占比例较高的高脂饮食比高碳水化合物饮食更加有利于糖代谢［11］。Ma等［12］研究表明，与高碳水化合物饮食相比，等能量高单不饱和脂肪酸(MUFA)可改善空腹和餐后血糖，但对血脂水平和糖化血红蛋白无明显影响。而Galgani等［13］发现，高碳水化合物与高单不饱和脂肪酸饮食对空腹血糖、血脂和糖化血红蛋白的影响是相同的。2004年发表的美国糖尿病学会 (ADA)糖尿病营养治疗推荐标准亦指出膳食中糖类总量较碳水化合物的来源与种类而言对血糖的影响更大 (A类证据)［14］，亦支持肠内营养液中碳水化合物的比例应当较低的观点。

本研究中糖尿病组与非糖尿病组在基线水平无明显差异的条件下，经过7 d糖尿病专用剂型及普通非糖尿病剂型持续鼻饲喂养后，两组的营养相关指标血清总蛋白、清蛋白、前清蛋白有明显的差异，14 d时相对长期的营养供给不足进而导致了两组间血红蛋白的显著差异。蛋白质作为危重症患者的主要能量来源，充足的供给非常重要。本研究显示，前清蛋白的t1/2短 (平均1.9 d)，是反映支持治疗效果较敏感的指标，对低蛋白血症或清蛋白有下降趋势的患者，选择高蛋白、高能量肠内营养液更为适宜。本研究中两组间营养指标差异的顺序非常明确地反映了糖尿病专用剂型在能量供给中的不足。对比两种肠内营养液成分表，每500 ml非糖尿病制剂 (能全力)提供了较500 ml糖尿病制剂 (瑞代)多50 kcal的总热量，特别是能全力的能量来源于脂肪的比例较高 (35%)，较高的能量保证了良好的营养支持，低蛋白血症的发生显著低于糖尿病剂型。糖尿病组患者入院14 d时出现的血红蛋白下降反映了低蛋白血症持续不纠正，消耗性血红蛋白降低随之出现。能全力糖含量较高 (55.5 g/500 ml)，显然不利于重症脑血管病合并糖尿病患者血糖的控制。有研究应用胰岛素持续泵入配合非糖尿病剂型肠内营养液缓慢匀速鼻饲解决这一矛盾，但是需频繁地监测血糖，临床可操作性不高。改善糖尿病专用剂型的能量供给来源，增加能量供给，可能更加重要。

与瑞代相比，能全力增加了脂肪的含量，特别是增加了单不饱和脂肪酸的含量 (11.85 g/500 ml)，减少了碳水化合物的配比。国外多项饮食干预研究表明，与高饱和脂肪酸相比，高单不饱和脂肪酸可明显改善糖尿病患者的血糖和血脂水平，与高碳水化合物饮食相比，至少无不利影响［15］。非糖尿病专用剂型能全力具有较高的ω6:ω3，即有较高比例的ω3(ω3 polyunsaturated fatty acids，ω3PUFA)。肠内营养配方中添加ω3可产生弱生物活性的前列腺素 (PG3)和白三烯 (LT5)，通过竞争方式抑制膜上花生四烯酸释放，减少炎性递质的产生与释放，有助于下调过度的炎性反应［16］。多项随机对照研究显示，补充ω3PUFA可改善急性呼吸窘迫综合征及严重创伤患者的氧合，减少机械通气时间，减少继发性感染，缩短监护室住院时间［17－19］。ω3PUFA对严重感染患者预后影响的报道不一，有待于进一步研究证实。本研究中，高单不饱和脂肪酸不仅提供了更高的能量，同时避免了高脂饮食对血脂的影响，提示高不饱和脂肪酸鼻饲饮食更有利于危重症患者的能量供给。两组患者血脂水平显著差异来源于糖尿病组患者血脂各指标的降低，糖尿病组血脂水平降低的原因考虑为能量的供给不足。

适量的碳水化合物和高单不饱和脂肪酸作为鼻饲饮食营养液的主要成分，可为神经系统疾病危重症患者提供足够的能量，减少患者血浆清蛋白的消耗，避免糖尿病患者合并低蛋白血症，从而降低由此产生的感染加重，监护室入住时间延长，以及治疗总费用升高。建议为神经系统疾病重症监护的糖尿病患者选择肠内营养剂时，根据患者的营养代谢状况，选择低血糖指数、高单不饱和脂肪酸配比和足量的蛋白质供给的糖尿病专用剂型。

1 Hofman Z，Lansink M，Rouws C，et al.Diabetes specific tube feed results in improved lycaemic and triglyceridaemic control during 6h continuous feeding in diabetes patients［J］.e－SPEN，the European e－Journal of Clinical Nurition and Metabolism，2007，2(2):44－50.

2 Allport L，Baird T，Butcher KS，et al.Frequency and temporal profile of poststroke hyperglycemia using continuous glucose monitoring ［J］.Diabees Care，2006，29(8):1839－1844.

3 Kes VB，Solter VV，Supanc V，et al.Impact of hyperglycemia on ischemic stroke mortality in diabetic and non－diabetic patients［J］.Ann Saudi Med，2007，27(5):352－355.

4 Davis JP，Wong AA，Schluter PJ，et al.Impact of premorbid undermutrition on outcome in stroke patients［J］.Stroke，2004，35(8):1930－1934.

5 Dziedzic T，Slowik A，Szczudlik A.Serum albumin level as a predictor of ischemic stroke outcome ［J］.Storke，2004，35(6):e156 －e158.

6 Hofman Z，De Van Drunen J，Kuipers H.The glycemic index of standard and diabetes－specific enteral formulas.［J］.Asia Pac JClin Nutr，2006，15(3):412 －417.

7 Wolever TM，Mehling C.Long－term effect of varying the source or amount of dietary carbohydrate on postprandial plasma glucose，insulin，triacylglycerol，and fee fatty acid concentrations in subjects with impaired glucose tolerance ［J］.American Jounal of Clinical Nutrition，2003，77(3):612－621.

8 Nield L，Moore HJ，Hooper L，et al.Kirtary advice for treatment of type 2 diabetes mellitus in adults ［J］.Cochane Database Syst Rev，2007，18(3):CD004097.

9 Kharroubi I，Ladriere L，Cardozo AK，et al.Free fatty acids and cytokines induce pancreatic beta－cell apoptosis by different mechanisms:role of nuclear factor kappa－B and endoplasmic reticulum stress［J］.Endocinology，2004，25:417－424.

10 Vandam RM，Willett WC，Rimm EB，et al.Dietary fat and meat intake in relation to risk of type2 diabetes in men ［J］.Djiabetes Care，2002，25:417－425.

11 Harding AH，Day NE，Khaw KT，et al.Diatary fat and the risk of clinical type 2 diabetes:the European Prospective Investigation of cancer－norfolk study［J］.Am J Epidemiol，2004，159:73－82.

12 Ma Y，Olendzki BC，Hafner AR，et al.Low －carbohydrate and high－fat intake among adult patients with poorly controlled type 2 diabetes mellitus［J］.Nutrition，2006，22(11－12):1129－1136.

13 Galgani JE，Uauy RD，Aguirre CA，et al.Effect of the dietary fat quality on insulin sensitivity ［J］.Br J Nutr，2008，100(3):471－479.

14 American Diabetes Association.Nutrition principles and recommendations in diabetes［J］.Diabetes Care，2004，27(suppl 1)，s36 －s46.

15 Elia M，Ceriello A，Laube H，et al.Enteral nutritional support and use of diabetes－specific formulas for patients with diabetes:a systematic revivew and meta － analysis［J］.Diabetes Care，2005，28(9):2267－2279.

16 Schaefer MB，Ott J，Mohr A，et al.Immunomodulation by n－3 －versus n－6－rich lipid emulsions in murine acute lung injury－role of platelet－activating factor receptor［J］.Crit Care Med，2007，35(2):544－554.

17 Singer P，Theila M，Fisher H，et al.Benefit of an eneral diet enriched with eicosapentaenoic acid and gamma－linolenic acid in ventilated patients with acute lung injury［J］.Crit Care Med，2006，34(4):1033－1038.

18 Pacht ER，De Michele SJ，Nelson JL，et al.Enteral nutrition with eicosapentaenoic acid，r － linolnic acid，and antioxidants reduces alveolar inflammatorymeiators and protein influx in patients with acute respiratory distress syndrome ［J］.Crit Care Med，2003，31(2):491－500.

19 Heller AR，Rssler S，Litz RJ，et al.Omega －3 fatty acids improve the diagnosis－related clinical outcome ［J］.Crit Care Med，2006，34(4):972－979.