慢性心力衰竭中西医结合临床路径构建及实施

邹伟忠 黄 斌 戴星辉 陈 少 广东省龙川县佗城镇卫生院 517388

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各种严重心脏疾病终末阶段所表现出来的一种临床综合征,具有较高的发病率和致死率。近年来,随着对慢性心力衰竭病理、生理机制的深入研究,慢性心力衰竭的治疗指南相继出台,使其治疗模式发生了改变。为提高慢性心力衰竭的治疗效率,本文借鉴国外的模式结合我院实际,开展了慢性心力衰竭中西医结合临床路径的构建及实施,取得了较好的临床效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例选择标准 150例均为符合VYHA心功能不全分级(Ⅱ～Ⅳ级)的患者。中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[1]。

1.2 排除病例标准 拒绝参与临床路径进行治疗者,未按规定进行治疗者,无法判定疗效或资料不全等影响疗效判定者。

1.3 一般资料 2007年7月-2011年3月我院收治的慢性心力衰竭住院患者150例,按照随机数字表法,分为中西医结合临床路径组(治疗组)80例,对照组70例。治疗组80例,男52例,女28例;年龄40～78岁,平均年龄(63±8)岁;病程2～11年,平均(3.5±0.6)年;对照组 70例,男40例,女30例;年龄 40～76岁,平均年龄(61±8)岁;病程 2～11年,平均(3.3±0.5)年。以上二组患者年龄、性别、病因、病程、心功能等差异均无统计学意义。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用西医常规治疗:药物选择应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACE抑制剂)、β受体阻断药、利尿药,必要时加用地高辛、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。

2.2 治疗组 在采用西医常规治的基础上,制订慢性心力衰竭中西医结合临床路径表。主要内容有个体化的实验室检查、药物治疗(见对照组)、疾病知识宣教等;中医辨证论治主要分为:心阳不振、水气凌心、气阴两虚、心血淤阻等证型,选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤、苓桂术甘汤、生脉散、桃仁红花煎等加减;中医饮食起居生活指导:药膳、太极拳等。

2.3 观察内容 观察患者的住院时间、住院费用、心功能、6min步行试验、心率、心脏彩色多普勒测定左室射血分数(LVEF)、住院病死率、6个月内因CHF再住院率等指标变化情况。所有病例随访6个月或死亡。

2.4 统计方法 数据统计采用SPSS13.0统计软件包进行统计学处理和分析。分组资料计量指标及治疗前后配对计量资料采用 t检验;计数资料采用χ2检验,等级资料采用Riddt分析。

3 结果

3.1 临床疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[1]制定(心功能疗效判定按NYHA分级方法):(1)显效:治疗后症状明显改善(如胸闷、呼吸困难消失或明显减轻,下肢水肿消失等),心功能达到Ⅰ级或心功能提高2级;(2)有效:治疗后症状有所改善(如胸闷、呼吸困难、下肢水肿减轻等),心功能提高Ⅰ级,但不足2级;(3)无效:治疗后症状无改善,心功能分级无变化;(4)恶化:心功能恶化Ⅰ级或Ⅰ级以上。

3.2 治疗结果 治疗组与对照组相比,平均住院天数减少3d(P＜0.01),住院总费用呈减少趋势(P＜0.01),临床疗效提高(P＜0.01),见表1、表 2。治疗组与对照组相比患者住院总费用呈减少趋势,但实验室检查费用却增加21%有统计学意义,患者满意度无明显差别(P＞0.05)。治疗组随访6个月75例,其中1例并发心肌梗死死亡、2例并发心律失常死亡。

表1 二组患者住院总结果

表2 二组患者心功能、6min步行能力、左室射血分数、心率及患者满意度结果

4 讨论

临床路径又叫关键路径、管理路径等,其核心理念是结合各地区及医院特点,尽可能收集最佳诊治方案,并在相应限定时间内高效率地执行以减少医疗过程的随意性,降低医疗风险,最终达到在不降低甚至提高临床疗效的基础上尽可能地降低医疗成本的目的。基于它的诸多优点,目前临床路径已经在全世界广泛应用[2]。在基层医院构建实施中西医结合临床路径模式是切实可行的,本文结果表明,通过中西医结合临床路径治疗后患者平均住院天数、住院总费用呈减少趋势,提高了临床疗效,本文对于慢性心力衰竭中西医结合临床路径的构建笔者是制订慢性心力衰竭中西医结合临床路径表,人员构成上有高、中、初三级医师及护理人员参与,先进行预试验,反复多次修改,签署知情同意书,通过我院伦理委员会审查,充分尊重患者及家属意见才进行实施[3],从而有效加强医患双方的沟通交流与合作达到“双赢”,提高医疗效率。在慢性心力衰竭中西医结合临床路径的构建中,充分发挥祖国医学的传统优势,临床路径构建的个体化治疗正是中医的“整体观”、“辨证论治”的精髓。慢性心力衰竭根据其症状特点,当属中医学“心悸”、“喘证”、“水饮”等范畴,病症复杂,其病名最早出现在宋朝赵佶敕的《圣济总录》中:“心力衰竭则健忘,心热则多汗,不足惊悸恍惚,少颜色”,而对“心衰”相关的描述,则最早见于《内经》:“心胀者,烦心短气,卧不安”,“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘”。从先秦时期到现代,历代医家逐渐完善了心力衰竭的发病规律和辨证要点。笔者在辨证论治基础上常依据本病“心气虚”为基本病理加用益气活血的中药,还根据中医养生“天人合一”理论指导患者进行生活起居、饮食的调理。

本文结果显示,治疗组患者住院总费用呈减少趋势,但实验室检查费用却明显增加,笔者认为主要是在基层医院以往医生习惯以临床经验为主,按临床经验治疗用药;而患者也缺少相关医疗知识不接受实验室检查,乐于接受用药治疗。本文表明,遵循临床路径,选择性检查后,根据检查结果指导用药治疗,减少了联合用药,缩短了疗程,最终提高了临床疗效,缩短了住院天数,减少了医疗费用。值得基层医院临床推广。

[1] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则〔M〕.北京:中国医药科技出版社,2002:77.

[2] Pearson S D,Goulan-Fisher D,Lee TH.Critical pathways as a strategy for improving care:problems and potential〔J〕.Ann Intern Med,1995,125(5):941-948.

[3] 刘庆忠,王丽娟.浅谈引入临床路径的准备〔J〕.中国医药指南,2008,6(5):166-167.