慢性阻塞性肺炎疾病成本研究

徐东波 李洪超 马爱霞

一、研究背景

慢性阻塞性肺炎（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）又称阻塞性肺气肿，系终末细支气管远端部分（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）膨胀，并伴有气腔壁的破坏。COPD具有气道气流受限特征，其气流受限不完全可逆，属于退行性疾病，与肺部对有害颗粒物或有害气体异常炎症反应有关。通常可以根据肺功能检查来进行诊断。在吸入支气管扩张剂后，FEV1＜80％预计值，且（FEV1/FVC）＜70％表明存在气流受限，并且不能完全逆转。

数十年来，COPD的发病率显著增高，主要由大气污染、吸烟和肺部慢性感染等诱发慢性支气管炎，进一步演变为本病。由于该病的病程长，不能治愈，给病人和社会带来了沉重的经济负担。

疾病成本研究对相关卫生政策的研究和制定有重大意义。首先，疾病成本研究的结果可以帮助决策者了解哪些疾病给病人或社会带来的经济负担最严重，应当优先预防或解决，从而帮助卫生部门制定相关政策，优化资源配置。其次，疾病成本研究的结果也有助于了解哪些疾病如果被预防或者治愈可以带来更大的价值，为相关新医疗技术的评价提供依据。再次，从不同利益相关者的角度出发对疾病成本研究的结果进行分析，有利于讨论疾病对利益各方的影响。最后，疾病成本研究还可以为成本-效果分析（CEA）和成本-效益分析（CBA）提供经济学评价的基础。

二、文献综述

COPD是我国发病率较高的慢性疾病，对我国居民的健康和医疗支出的影响较大。在我国范围内开展一项较为规范的COPD疾病成本研究，将能够为卫生决策部门的相关政策制定提供科学的证据支持；而作为一项基础性研究，也可以为将来COPD的进一步研究奠定基础。

国外开展COPD疾病成本研究已有一定的数量，国内文献数据库中有关COPD疾病成本的研究截止目前仅有几项。在已有的这些研究中，COPD的疾病成本通常包括直接成本（如急诊、呼吸机、药物等成本）、间接成本（主要是病人和照护者的时间损失），仅有一项研究用EQ-5D测量了其隐性成本。

国内已开展的COPD疾病成本研究是在成都的6个社区进行的，样本量为446人。研究结果显示：成都地区2003年社区COPD患者年直接经济负担为1280元，几乎占患者家庭平均年收入的1/4；社区COPD患者全年的住院总费用、门诊总费用、长期自费用药总费用等三项费用占医疗总费用的91.77％（住院总费用所占比例最大，为44.17％；其次为门诊费用和长期自费用药费用，分别占医疗总费用的23.86％和23.74％）；而COPD患者在冬季的医疗总费用要占全年医疗总费用的50.17％［1］。

由于COPD的高患病率，国外对此病的研究较多，尤其在北美和欧洲。2000年8月2日至2001年1月31日，在北美和欧洲进行了一项3000多名患者和900多名医生参与的COPD国际研究，参与研究的国家包括美国、加拿大、法国、意大利、荷兰、西班牙和英国。研究结果显示：加拿大COPD患者的人均直接成本为1997.81加元/年，其中50％以上的费用是住院成本；间接成本为1198.18加元/年，占COPD疾病人均社会负担（3195.97加元）的1/3［2］。法国COPD患者的人均直接成本为530欧元/年，间接成本为1078欧元/年；同时重度和中度COPD患者的人均社会成本分别为2882和289欧元/年［3］。意大利卫生系统通过对COPD的研究计算得到的人均直接成本为1261.25欧元/年，间接成本为47.29欧元/年，因此疾病的社会成本为1308.54欧元/年；直接成本中3/4是住院费用（963.10欧元）；重度或有并发症的患者的平均费用为6366和1861欧元/年，而中度患者或者无并发症的患者的平均费用则为441和1021欧元/年［4］。西班牙对COPD的研究结果表明，患者人均直接成本为3238欧元/年，间接成本为300欧元/年，因此疾病的社会成本为3538欧元/年；直接费用中人均住院费为2708欧元/年，约占直接费用的84％，重度和中度患者的人均费用分别为9850和1316欧元/年［5］。荷兰COPD的人均直接成本为614欧元/年，间接成本为410欧元/年，因此疾病成本为1024欧元；直接成本中的50％为处方药费用［6］。在英国，COPD的人均直接成本为819.42英镑/年，间接成本为819.66英镑/年，因此疾病成本为1639.08英镑/年；直接成本中住院费用占54％［7］。美国COPD的人均直接成本为4119美元/年，间接成本为1527美元/年，因此人均社会成本为5646美元/年；直接成本中住院费用所占比重最大，为2891美元/年［8］。

从以上国内外研究的综述中可以得到如下启示：首先，国内开展COPD疾病成本的研究只限于几个小范围研究，并不能代表我国COPD疾病成本的状况。其次，国外已有的研究中多数只考虑直接成本和间接成本，且两者所占比重差异较大，而直接成本中所占比重最大的还是住院成本；即使在同一个国家开展的研究，由于研究者采用的数据、研究角度、成本项目和范围、成本计算的方法等方面存在差异，研究结果也有较大差距。

三、研究方法

本研究利用疾病特殊成本法测算慢性阻塞性肺炎患者的直接疾病成本。疾病特殊成本法（Sum_Diagnosis Specific method）是在测算过程中只计算与所研究的疾病直接相关的成本，即在医院住院或者门诊以及药店购药过程中发生的住院、检查、用药等方面的费用。如果这种方法在测算过程中忽略了并发症的因素，将低估最终的测算成本。例如利用疾病特殊成本法测算时，心肌梗死的治疗成本往往会包括在高血压的直接成本中，因为高血压是导致心肌梗死的直接原因；但在测算糖尿病患者的疾病成本中，因为心肌梗死与糖尿病没有直接关系，心肌梗死的治疗费用将被排除在糖尿病的疾病成本之外；但临床数据表明，糖尿病能导致高血压，因而会间接地引起心肌梗死。虽然疾病特殊成本法可能存在低估疾病总成本的情况，但越来越多的研究者偏向于利用这种方法来测算。

本研究中直接经济成本的计算应用二步模型法，并按照以下诸项测算（门诊成本和住院成本均采用二步模型法［9］来预测）：

COPD患者1年的直接成本=该病种1年的门诊总费用+该病种1年的住院总费用+人均年购药费用；

人均年门诊费用=次均门诊费用×两周就诊率×26；

人均年住院费用=次均住院费用×年住院率；

人均年购药费用=次均购药费用×两周购药率×26。

间接成本则是通过人力资本法测算劳动力因病损失的有效工作时间，其经济价值应该等于这一时间内劳动力因为劳动而给社会创造的价值［10］。具体的计算方法为：间接成本=平均工资水平×因疾病损失的工作时间。

四、数据来源

本文使用的数据来源于北京大学中国医药经济研究中心的中国城镇居民基本医疗保险试点（以下简称城居保试点）评估入户调查，包括调查的2007年、2008年和2009年数据。本次调查的内容主要包括居民的社会人口学特征、健康状况、医疗服务需求与利用、医疗服务费用、医疗保险相关信息、家庭经济状况等。在79个城居保试点城市中，经过对人均国内生产总值、全市年末人口数、人均筹资额度、上年度人均城镇职工基本医疗保险统筹基金支出、人口密度、人均床位数和人均医生数7个指标进行聚类分析后，随机挑选9个具代表性的城市作为样本城市。这9个样本城市为内蒙古自治区包头市、湖南省常德市、四川省成都市、吉林省吉林市、浙江省绍兴市、新疆维吾尔族自治区乌鲁木齐市、福建省厦门市、青海省西宁市和山东省淄博市。

五、研究结果

通过对2007～2009年9个样本城市城居保的调查数据分析，三年来18岁以上的城镇居民共有1859人次患有经医生诊断的慢性阻塞性肺炎（COPD），患病率达到了1.92％。全国9个城市的患者分布中（如图1所示），乌鲁木齐的患者人数最多，占9个城市COPD患者总人数的37.76％；厦门的患者人数最少，仅仅占2.1％。

城镇居民中COPD患者的平均年龄是63.4岁，年龄最大99岁，年龄普遍较高。60岁以上患者1166位，占患者总数的62.72％；40岁以上患者占总数的93.76％。这也与流行病学相关文献中所述的患者年龄特征基本一致。在男女比例方面，男性1085人，占患者总数的58.36％；女性774人，占41.64％。

图1 9个城市COPD患者的分布

（一）直接成本的测算

COPD患者的门诊、住院、购药费用信息如表1所示。门诊费用的测算是通过计算患者在过去的两周内因为COPD或其并发症去看门诊所发生的费用。门诊费用主要包括单纯的药品费用，检查费用，交通食宿及陪护费用；其中药品费用和检查费用属于直接医疗成本，而患者及其家属的交通食宿陪护费属于直接非医疗成本。1859位COPD患者中有139位患者在过去的两周内曾经因为慢性阻塞性肺炎而去医疗机构就诊，两周就诊率为7.48％，就诊患者的次人均门诊总费用为938元，其中次人均药品费用为605元，次人均交通食宿费用为97元。

住院费用测算的是COPD患者由于慢性阻塞性肺炎相关诊断而住院的费用，同样也包括了相关的药品费用、检查费用、交通食宿陪护费。1859位COPD患者中有146位在1年中曾经住过院，年住院率为7.88％。住院患者的次人均花费为7860元，其中单纯的药费支出为次人均4933元，交通食宿及陪护费用为次人均941元。

药店购药费用是指COPD患者在过去两周内因COPD或其并发症而去药店购药所发生的费用，这部分患者对于自身的慢性阻塞性肺部疾病采取的是自我药疗的措施。研究中总共有156位被调查的COPD患者在的过去两周内曾到社会药店购药，买药所花费用为次人均341元，其中单纯的药费为次人均330元，而直接非医疗费用为次人均5元。

通过二步模型法计算得到的人均年门诊费用是1824.8元（938.3×7.48％×26），其中人均年门诊医药费用是1635.1（840.8×7.48％×26）元；人均年住院医药费用是619.4（7860.3×7.88％）元，其中人均年住院非医疗费用是73.9元；人均年购药成本是745.5元（340.6×8.42％×26）。慢性阻塞性肺炎患者的年直接成本为3189.7元。

（二）间接成本的计算

由于研究是从整个社会的角度出发的，因此在计算间接成本时，患者因疾病耽误的工作、学习、生活天数中仅计入了患者耽误的工作天数。而患者耽误的生活天数是指已经退休或待业在家的患者因为疾病带来的时间损失。

表1 COPD患者门诊、住院、购药费用

由于研究中患者的经济水平是以家庭为单位计算，并没有收集到患者个人的收入情况，因此在计算间接成本时，仅以各地的平均工资来代替患者因疾病耽误工作时间的损失。2007年和2008年的全国平均工资水平都按照医疗价格指数换算成为2009年的水平。表2所示为COPD患者因疾病耽误工作和生活的情况。其中门诊患者次人均耽误工作天数为6.7天，次人均耽误生活天数为45天；住院患者次人均耽误工作天数为5天，耽误生活31天；药店购药患者次人均耽误工作天数为0.7天。

根据2009年全国城镇非私营单位在岗职工年平均工资为32736元［11］的数据，通过二步模型法计算得到慢性阻塞性肺炎患者每年因为COPD耽误工作天数是年人均15（6.7×7.48％×26+5×7.8 8％+0.7×8.42％×26）天，由此产生的间接成本是1345.3（15/365×32736）元。

（三）疾病总成本

通过计算慢性阻塞性肺炎患者的直接成本和间接成本，研究得到一位患者因为COPD疾病及其相关并发症到医疗机构就诊所发生的费用为年均3189.7元，耽误工作的天数为年均15天，由此产生的间接成本为年均1345.3元。COPD患者的年疾病总成本为4535元。

表2 COPD患者因病耽误工作和生活情况

（四）多因素非条件Logisitic回归分析

由于单因素分析不能排除因素间的混杂、交互作用，要了解各因素对卫生服务利用影响的单独作用，有必要进行多元回归分析。以慢性阻塞性肺炎患者是否在两周内因为COPD去医院门诊和被接收住院治疗这两项作为因变量，将可能影响COPD患者卫生服务利用的因素作为自变量，对这些因素分别引入若干亚变量进行多因素非条件Logisitic回归分析。表3和表4分别列出了以COPD患者去医院门诊和住院作为因变量的多因素Logisitic回归分析结果。

通过表3的回归分析结果我们可以看到，患者的工作状态中，失业患者进行门诊治疗的概率要低于在职的患者；自评健康状况好（非常好）的患者都将减少因COPD而去医院看门诊的概率；而同时患有两种或两种以上慢性病的COPD患者因为COPD去医院看门诊的概率也将减少。

表3 COPD患者是否医院门诊与基本特征多因素Logisitic回归分析结果

显著性水平：*P≤0.1；**P≤0.05；***P≤0.01

表4 COPD患者是否住院与基本特征多因素Logisitic回归分析结果

显著性水平：*P≤0.1；**P≤0.05；***P≤0.01

如表4所示，COPD患者是否住院的分析结果表明，家庭收入将是影响患者住院发生的显著因素，家庭收入高患者的住院概率远远高于家庭收入较低的患者。通过分析应住院而未住院的原因也发现，家庭经济困难是患者选择放弃住院的主要因素。患者自评健康状况越好，其住院的概率也越低。另外在对吸烟状况的研究中发现，患者如果有其他家庭成员吸烟的情况将显著提高患者的住院概率。

六、讨论

慢性阻塞性肺炎（COPD）患者的疾病成本为年人均4535元，其中门诊和药店购药费用占到了直接成本的80.6％，而患者的年均住院费用仅占直接成本的19.4％。虽然每年仅有7.88％的COPD患者因为疾病急性发作住院，但患者单次住院的平均费用却高达7860.3元。这表明COPD患者一旦疾病急性发作住院，将给家庭和社会带来沉重的经济负担。因此，对于COPD的及时诊断和治疗就显得非常重要。一方面我们要加强人们对COPD疾病的重视程度，各个社区医疗服务中心应该加大对COPD疾病知识和预防保健的宣传力度，使COPD患者在患病初期就及时到医疗机构就诊，早发现早治疗，延缓疾病的进程。另一方面要逐步建立健全我国COPD的防控体系。由初级医疗工作者对COPD患者进行管理，包括采取肺康复在内的多种干预措施，减少患者由于疾病急性发作而住院的概率，缩短住院日，减轻COPD给个人和社会带来的经济负担，节省社会的卫生资源。

另外，通过对COPD患者是否门诊和是否住院的多因素回归分析发现：失业患者的门诊率要低于一般人群；而家庭收入越低，患者发病后住院的概率也越低。家庭经济状况是导致一些患者应就诊而未就诊以及应住院而未住院的最主要因素。因此，政府应加大对于COPD等慢性疾病的投入力度，对COPD等常见慢性病的医保报销进行单独管理。只有提高COPD疾病门诊和住院的报销比例，减少应门诊而未门诊以及应住院而未住院情况的发生，才能使COPD患者得到及时诊断治疗，有效控制病情的发展，减少疾病急性发作的风险，从而减轻患者家庭和整个社会的疾病负担。

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［11］2009年城镇非私营单位在岗职工年平均工资主要情况.http://www.gov.cn/gzdt/2010-07/16/content_1655983.htm