关节镜下改良McLaughlin手术与双排锚钉固定治疗肩袖撕裂效果比较

陆伟 王大平 欧阳侃 朱伟民 柳海峰

深圳大学第一附属医院（深圳市第二人民医院）运动医学科（深圳 518000）

肩袖撕裂是最常见的肩关节损伤之一。自从Codman于1911年首次提出肩袖修补术，1944年McLaughlin创立肩袖切开修复以来，开放式McLaughlin肩袖修补术一度是治疗肩袖损伤的“金标准”［1-6］。但开放式肩袖修补术损伤大，并发症发生率高，影响术后康复。随着关节镜技术的发展，越来越多的外科医师采用全关节镜下肩袖锚钉缝合固定术，目前双排锚钉进行肩袖修复已被大多数学者接受，但锚钉固定本身也带来不同程度的并发症与缺陷［7-13］。近年来，国内外学者借鉴开放McLaughlin手术固定稳固、疗效确切的优点与关节镜的微创、并发症少、早期康复的优势，进行了关节镜下锚钉结合骨道缝合修复，或完全经骨道缝合修复［14-17］，效果良好。我科于2007年开始应用关节镜下改良McLaughlin技术进行肩袖修复手术［9］。本研究回顾分析了2007年3月到2009年9月间，采用关节镜下改良McLaughlin技术与关节镜下双排锚钉固定技术治疗肩袖撕裂39例40肩，其中得到随访的33例，比较两种方法的疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾我院2007年3月至2009年9月间，施行两种肩袖修补术的中度肩袖撕裂患者39例（40肩）病例资料，将其中随访到的33例患者分为骨道组和锚钉组。骨道组17例患者（17肩）行肩关节镜下改良Mclaughlin肩袖修补；锚钉组15例患者（16肩）行关节镜下双排锚钉固定肩袖修补。两组病例中肩袖撕裂多为运动损伤，其中运动员3名。

1.2 入选标准

（1）肩关节疼痛或上肢外展上举无力，病程≥6个月，保守治疗无效，影响生活与工作；（2）MRA或MRI和B超检查均证实有肩袖全层撕裂，撕裂范围在1～3 cm（关节镜下测量最大前后径）；（3）术后至少随访13个月；（4）术前术后进行完善评估。

1.3 排除标准

（1）巨大和不可修复的肩袖撕裂；（2）仅进行部分厚度肩袖修复的撕裂；（3）肩袖撕裂合并大型SLAP损伤；4）合并冻结肩。

1.4 评价指标

检测所有患者术前活动度和肌力，记录并发症、术后恢复日常生活时间、恢复运动时间，MRI评价术后肩袖愈合情况，采用UCLA（University of California at Los Angeles）评分以及VAS（Visual Analog Scale）评分对患者进行功能评价。

1.5 手术方法

手术全部由同一高年资运动医学医师完成，患者采用沙滩椅位。全身麻醉后先行麻醉下体检，评估患肩被动活动度及肩关节稳定程度。常规后侧入路置入关节镜，前侧入路置入手术器械，行肩关节内及肩峰下检查。全部病例均为II-III型肩峰，均行肩峰下成形术，同时清理增生的肩峰下滑囊组织。发现肩袖损伤后，镜下评估损伤情况，并按以下两种方法进行修复。

骨道组：用直径3.5 mm的磨钻于肩袖肱骨止点、关节软骨外缘5 mm处磨除3 mm厚的薄层骨皮质，出现均匀的渗血，使其新鲜化。用直径3.5 mm的克氏针垂直于新鲜化后的骨面，钻深度30 mm的上端骨道；将自行设计的点对点导向器由前外侧入路进入，将其头部（长25 mm）插入上骨道，将直径2.4 mm的克氏针从导向器尾部自大结节外、下方25 mm向导向器头部钻入大结节内深30 mm，并用直径4.5mm的空心钻扩孔制作下端骨道。拔出2.4 mm导针，并将直径4.5 mm的空心钻回退10 mm，将2号PDS线穿入导向器头部至上骨道底部，用直径2.5 mm的抓钳于导向器尾部进入下骨道底部，将PDS线从下骨道抓出，完成骨道过线动作。以PDS线为引导，由下骨道将2号强生高强线1～3根导出上骨道，再用ExpressSew肩袖缝合器将高强线穿过肩袖，分别打结，将腱断端压紧到新鲜化后的肩袖足迹，与新鲜化的骨面紧密连接（图1）。如肩袖撕裂大于10 mm，则采用4～6根缝线双骨道缝合。将二骨道的中央缝线进行横褥式打结（图2），加强初始张力。

锚钉组：将撕裂的肩袖断端与肩袖足迹骨面新鲜化后，分别于软骨外缘、大结节外侧植入Twinfix锚钉，Express-Sew肩袖缝合器过缝线后，先将外排缝线打结，再将内排缝线打结，完成双排肩袖修复。如撕裂大于20 mm，可内、外各使用2枚锚钉固定、打结缝合。本组9肩采用2枚锚钉，7肩采用4枚锚钉。

1.6 各组术后康复计划

术后即以特制的上肢托固定悬吊患肢，肩外展30度，外旋0度，间歇冰敷。采用个性化肩关节康复程序，24 h后开始被动前屈练习，逐渐增大角度到前屈、外展90度；并开始被动外旋练习。根据情况3～6周后开始在90度内进行主动活动，同时行三角肌及肩袖肌力恢复性训练。12周后外旋达到健侧肩关节水平，并开始恢复肩袖肌群抗阻力量练习。3～6个月后恢复正常过顶位运动。骨道法病例术后3周可开始主动运动，术后3个月恢复运动。而锚钉组术后6周开始主动运动，6个月开始运动。

1.7 术后随访与评价

术后随访时间13～44个月，平均22个月。术后随访患者一般情况，包括有无严重神经血管并发症、关节活动度恢复和肌力恢复情况，恢复生活、运动及达到满意评分的时间等。采用UCLA和VAS评分对患者恢复情况进行评价。术后1年复查MRI以评价肩袖愈合情况。

1.8 统计学分析

采用SPSS17.0统计软件对结果进行统计，采用配对样本t检验对两组术前、术后关节活动度、肌力、UCLA评分、VAS评分进行统计学分析，采用独立样本t检验与卡方检验对两组之间的一般资料（性别、年龄、术前症状持续时间、撕裂大小、住院时间、术后恢复时间），术后关节活动度、肌力及各项评分改善情况进行统计分析。P < 0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

表1显示，两组在男女比例、年龄、肩袖撕裂大小、术前症状持续时间以及住院天数等方面差异均无统计学意义（P > 0.05）。术后未见关节感染、血管神经损伤、气胸等并发症。所有病例均对手术最终效果满意。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 术后恢复时间

表2显示，两组患者术后恢复日常生活时间与达到满意度时间差异无统计学意义（P > 0.05），但骨道组肩关节疼痛完全消除时间与恢复运动时间较锚钉组早，差异有统计学意义（P < 0.05）。

表2 两组患者术后恢复时间比较（天）

2.3 肩关节评分结果

表3显示，两组患者术后UCLA和VAS评分均较术前有明显改善，差异有统计学意义（P <0.01），但术后两组之间评分差异并无统计学意义（P > 0.05）。

表3 两组患者手术前后及组间UCLA和VAS评分比较

2.4 术后MRI检查比较

术后1年复查时，骨道组除1例肩袖下表面囊变外，其余均显示为正常连续的肩袖组织。锚钉组有2例出现大结节囊变，1例显示肩袖再撕裂，5例发现锚钉表面高信号。但两组病例均未主述任何活动受限、肌力下降或明显疼痛。

3 讨论

3.1 经骨道肩袖修复技术发展

2004年，Boszotta等首先开始进行关节镜辅助下经骨道的肩袖缝合，之后有学者采用关节镜下各种经骨道的方法进行肩袖缝合，并取得了良好效果［9，17-19］。我们比较了各种方法后，从2008年开始，采用自行设计的骨道钻制与过线器械进行肩袖撕裂的修复，经改进，手术时间已与锚钉法差别不大。骨道固定方法手术后恢复迅速，可以早期恢复正常运动，疼痛缓解效果良好，无任何植入物，患者满意，也大大节约了费用，显示了该方法优越性，值得推荐。

3.2 骨道固定技术的要点

3.2.1 肩袖撕裂类型判断与骨道定位方法

肩袖撕裂主要有C、U、L等类型。锚钉固定时，一般先将撕裂变成C型后再进行锁边缝合。我们体会，骨道固定时，若钻制骨道时忽视了将肩袖撕裂变成C型，易导致固定后留下“狗耳”，引起愈合不良［20］。

在骨道定位方面，我们采取紧靠软骨缘钻制上端骨道的方法。如为单骨道，则在撕裂前后径的中部，这样，进行双或三缝线固定时，可完好笼合撕裂的肩袖，达到良好愈合。如为双骨道，上端前、后侧骨道则应在撕裂前、后缘，两骨道相距应大于8 mm，以避免骨道相通。

由于位于大结节下方约5 cm的腋神经距离下端骨道较远，只要按骨道导向器操作，腋神经不会受累［19］。

3.2.2 缝线间距分配与固定原则及体会

应事先设计好缝线穿过冈上肌腱的部位、间距、边距，确定缝合方式，如交叉缝合、“口”型缝合、单纯缝合桥等。

骨道法缝合肩袖时，打结的张力通常弱于双排锚钉。要使冈上肌与骨面紧密贴合，骨道内一般需多穿一条不同色的缝线（通常为蓝色），之后常规缝合，需再次到关节内观察软骨缘与肩袖有无间隙，若有间隙，则可将两骨道内的蓝色缝线分别在冈上肌上方与下端两骨道间打结，以使冈上肌止点内缘与肱骨头软骨缘外端紧密连接（图2）。

3.3 骨道固定技术的优点

（1）无锚钉固定并发症：凡锚钉固定者，均有出现锚钉拔出的可能，且锚钉还可产生长期疼痛［11，14］，骨质疏松更是锚钉固定的禁忌症。而骨道法则避免了上述缺点。对骨质特别疏松而难以应用锚钉的患者，改良McLaughlin技术可能是较好的方法。如缝合张力较大，可尽量下移大结节外侧骨道，使线结包绕的骨质尽量多，这样就使张力缝合效果得到保障。

（2）与骨床附着牢固：Park 等［15，17，18］认为，骨道法产生的肩袖与骨面压力、与骨面的接触面积均较普通锚钉大，从而促进愈合。也有报道指出，骨道法中的“肩袖－骨面”压力比锚钉法小，但过大的压力往往会使肩袖血循环受阻，导致愈合不良［15，16］，所以张力适中更利于撕裂的肩袖愈合。我们认为，关键是确认肩袖是否与骨面完全密合。

（3）接触面大，骨髓可沿骨道进入肩袖下表面：骨道法肩袖缝合是面对面的缝合，而锚钉法则始终是点对面的愈合，故前者愈合环境优越。且因锚钉占用了缝合道，无骨髓流出，而骨道法中骨髓可随意从骨道内流到肩袖下表面，进一步促进愈合。本研究两组病例患者恢复运动时间有显著性差别，从一方面证实了这一机制。

（4）无关节液流入，无腱骨间微动：关节液流入是肩袖愈合的一大障碍，肩袖修复后不愈合往往与此有关。虽然目前用“锚钉－缝合桥”技术缝合的肩袖与骨床紧贴，但其始终是点对面的修复，而骨道法是面对面技术，基本可防止关节液流入，消除了这一愈合的不良因素。同时，面面接触也防止了腱骨间微动［21］，这也是腱骨愈合的必要条件之一。

（5）可早期康复：本组骨道法病例术后3周可开始主动运动，术后3个月恢复运动。通常，锚钉固定后6周开始主动运动，6个月开始运动。比较发现，采用骨道固定的患者恢复运动时间明显提前，说明该方法在腱骨愈合时间、愈合稳固程度等方面具有优越性。

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