肠系膜扭转的多层螺旋CT与X线平片征象分析

刘小红 高勇

随着医学检查技术日新月异地发展,肠系膜扭转导致的小肠梗阻越来越多地被发现和诊治。由于多层螺旋CT的广泛运用,诊断肠系膜扭转已较容易。近几年来,关于肠系膜扭转的报道有逐渐增多的趋势 。多层螺旋CT发现“漩涡征”是诊断肠系膜扭转的特异征象。漩涡征为肠曲及肠系膜以肠系膜上动脉为轴心盘绕聚集形成的漩涡状影像,包括肠管的漩涡征和血管的漩涡征,是肠扭转的特征性CT表现[1-5]。但关于肠系膜扭转导致小肠肠梗阻CT与X线平片征象对比分析的文章却不多。本研究着重比较肠系膜扭转的CT与X线平片表现,加强对肠系膜扭转的认识,提高对肠系膜扭转的诊断正确率。

1 资料和方法

1.1 一般资料

搜集本院2007年10月—2010年11月期间15例经手术和临床证实肠系膜扭转的病例。男性10例,女性5例,年龄25～86岁,平均58岁。其中有胆囊手术史3例,胃手术史4例,结肠癌手术史2例,1例小肠癌术后,1例盆腔肿瘤,1例因多吃粘糕,1例前夜过食。15例患者均有不同程度腹痛,剧烈者呈绞痛,个别轻痛,9例伴呕吐。

1.2 仪器和方法

15例患者均行X线腹部平片和腹部多层螺旋CT检查。腹部平片采用意大利GMM OPERAT-2000摄片机,电压强度80 kV,电流强度50 mAs,患者取立卧位,采用滤线器,前后方向吸气下屏气投照。 采用西门子Somatom Emotion 16层螺旋CT检查。患者取仰卧位,头先进。扫描前对患者进行呼吸训练,嘱患者进行深吸气后屏气。扫描范围从膈顶到双肾下缘或从膈顶到耻骨联合下缘水平。CT扫描参数:电压110 kV,电流137 mAs,层厚5～10 mm,层间距5～10 mm,螺距0.9,采集16 mm× 1.2 mm,卷积核B41中等+,窗值Abdomen,准直器2 mm。增强扫描用非离子型碘对比剂(碘海醇300)80～100 mL,双筒高压注射器,流率2.5 mL/s。用团注跟踪技术,动脉期采用经验值; 开始注射对比剂后25 s开始扫描动脉期,70 s扫描门脉期。扫描结束后立即进行薄层图像重组,层厚为1.5 mm,重组增量1.2 mm,卷积核和窗值不变。把重组后1.5 mm薄层图像数据导入三维卡进行多平面重组(multiplanar reformation,MPR)和容积再现(volume rendering,VR)进行多方位多角度观察。

2 结果

图1 A,B腹部立卧位片,显示扩张的小肠,可见气液平征象图2 A,B腹部立卧位片,显示小肠少许积气,未见气液平征象图3,4,5 CT显示小肠系膜扭转,呈现“旋涡征”,小肠扩张,内见积液图6 CT显示肠系膜扭转,呈现“鸟嘴征”图7 A～DCT显示肠系膜及其血管扭转360°,但血运情况尚可,肠管明显扩张,小肠腔积液,肠壁水肿增厚

本组中4例手术证实肠系膜扭转,11例经过CT和临床证实肠系膜扭转。平片显示肠管扩张,气液平11例（图1）,无气液平4例（图2）。CT显示肠系膜扭转“漩涡征”13例（图3～5）,“鸟嘴征”2例（图6）,小肠扩张横径3 cm以上9例。在本组病例中CT显示肠系膜扭转“漩涡征”和“鸟嘴征”,X线平片未见明确肠管扭转的显示,仅11例显示气液平征象。1例女性患者80岁,无腹部手术史,腹痛入院,CT显示肠系膜扭转（图3）,经外科解痉抗炎输液治疗,病情逐渐好转,保守治疗3 d后复查出院,随访20个月,患者健康情况良好。另1例患者男性,63岁,2010年4月胃癌手术,2010年11月28号因腹痛呕吐入院,CT显示中下腹偏右侧肠系膜扭转（图4）,经保守治疗后,患者情况逐渐好转,治疗8 d后康复出院。1例患者05年因胃溃疡穿孔手术,2010年4月因腹痛入院,平片未见气液平,CT平扫见肠系膜顺时针扭转约300°,肠管见轻度扩张及积液,CT诊断为肠系膜扭转（图5）,经外科手术治疗,术中见胃周小肠粘连导致中腹部偏左肠系膜扭转300°,后分离粘连,逆时针复位小肠,住院1周后患者康复出院,目前患者情况良好。1例平片未见气液平(图2),但患者腹痛症状逐渐加重,呕吐频繁,后行腹部CT增强检查,发现肠系膜根部扭转360°,肠系膜动静脉随之一起扭转,小肠管积液扩张,肠壁水肿增厚(图7),后复看腹部平片,腹部未见气液平,患者为胃癌胃大部切除术后3年,体型较瘦,但腹腔密度却增高,结合CT表现分析为肠系膜根部扭转导致小肠梗阻,肠腔积液导致腹腔密度增高。患者在术中可见原切口下小肠与横结肠粘连较甚,仔细分离粘连后见屈氏韧带100 cm处空肠在结肠脾曲处形成吊带状粘连,导致小肠顺时针旋转并卡住肠管,近端小肠肠管扩张达8 cm,肠壁增厚,但血供尚可。手术将小肠在脾曲处粘连仔细分离,完全松解间断缝合破损肠壁浆膜,适当分离小肠其他部位粘连,将小肠逆时针旋转归位,排列小肠走向使之通畅。

3 讨论

肠梗阻是不同原因引起的一组临床症候群,其特点为肠内容物不能顺利通过肠道,从而引起的一系列病理生理变化和临床症状[6]。临床表现有腹痛、呕吐、腹胀和停止排气排便。按照病因分为3类:⑴动力性肠梗阻,因神经抑制或毒素刺激以至肠壁肌肉运动紊乱所致,又分为麻痹性和痉挛性两类。⑵机械性肠梗阻:在临床中最为常见,可由下列原因引起,肠壁病变,如炎性狭窄、先天性异常、肿瘤、肠套叠; 肠管受压,如粘连带、腹腔内脓肿、肿瘤、嵌顿疝、肠扭转等; 肠腔堵塞,如蛔虫团、胆石、异物。⑶血运性肠梗阻,肠系膜血管血栓形成或栓子栓塞,可引起肠管血液循环障碍,从而导致肠麻痹,失去蠕动能力,使肠内容物停止运行。以上几种病因引起的肠梗阻中以机械性肠梗阻最多见。嵌顿疝居首位,其次为粘连性肠梗阻,再次为肠套叠和肠扭转。其他分类,根据是否同时合并肠管血液循环障碍,肠梗阻可以分为单纯性和缺血性。嵌顿疝,肠套叠,肠扭转往往合并肠系膜血管受压,皆属于绞窄性肠梗阻。粘连性肠梗阻根据肠系膜血管有无受压,可能是单纯性,也可能是绞窄性。肠扭转称为闭袢型肠梗阻。

肠梗阻局部病理生理。⑴肠蠕动增加; ⑵肠腔膨胀,积气积液,气体大部分来自径口吞入,部分来自发酵和血液内的气体弥散。很少能向血液内弥散,因而易引起肠腔膨胀。通常体内液体与肠腔液体不断在交换,有学者从实验中估计正常时在30 min内有5500 mL液体自血液流向肠腔,同时也有5000 mL自肠腔流入血液,亦即有500 mL液体自肠腔内被吸收。如果梗阻在回肠部位,梗阻近端即不再自肠腔内回吸收液体。但是,仍然有液体自血液流向肠腔。48 h后流向肠腔内的液体更会有明显增加。因此,除气体外尚有大量液体存在梗阻近端,从而引起肠腔膨胀积气、积液; ⑶肠壁充血水肿,通透性增加。

本组15例均为肠系膜扭转引起的小肠梗阻,平片11例显示有气液平的患者诊断小肠梗阻,但是不能明确具体原因。其中1例因肠系膜扭转发生时间长,病情严重,平片未能显示气液面。3例因肠系膜扭转发生时间短,病情轻,平片未能显示气液平,而未能发现肠梗阻。病情较重的1例,平片显示腹腔密度增高,肠腔内有少量气体,其余未见异常。患者呕吐频繁,腹痛较重。CT检查发现肠系膜扭转360°,小肠明显扩张积液。CT平扫看到肠系膜呈漩涡征、缆绳征或鸟嘴征等可以诊断肠系膜扭转。CT增强后,把薄层重组后的数据导入三维卡,进行MPR、MIP和VRT图像后处理显示肠系膜及其血管扭转更为直观清晰。MSCT MPR和MIP可清楚地显示肠系膜的血管分支[7-8]。平片是诊断肠梗阻的首选方法,但对于肠梗阻的定性诊断存在一定的局限性,特别对肠系膜扭转导致的小肠梗阻。多层螺旋CT能准确、迅速地解决这些问题,不但能直接看到肠系膜扭转的方向,旋转的度数,而且可以根据小肠扩张积气、积液的多少来判断肠梗阻发生时间早晚以及病情的轻重。多层螺旋CT对于肠系膜扭转导致的小肠梗阻可以为临床提供较多的诊断信息。尤其对于患者临床症状较重,平片未能显示气液平,临床高度怀疑肠梗阻的病例,要想到肠系膜扭转的可能性,进行多层螺旋CT扫描可以提供准确的诊断依据。普通X线平片检查设备简单,费用低廉,患者接受X线剂量不高,对于肠梗阻的诊断,一般以观察到肠腔内宽大气液平即可确立,但对于X线平片未能发现气液平的病例并不能完全排除肠梗阻的诊断。多层螺旋CT检查虽然设备及检查费用昂贵,但是检查迅速便捷,能提供较多信息,对于肠系膜扭转引起的小肠梗阻是必要的检查手段。

总之,多层螺旋CT在肠系膜扭转导致小肠梗阻的诊断上优于普通X线平片,可为临床提供更加准确、直观的信息。在临床工作中,应注意将X线平片、多层螺旋CT和患者临床症状三者结合,可以更准确及时地对肠系膜扭转导致小肠梗阻作出明确诊断。

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