实时三维子宫输卵管超声造影临床应用初步探索

张伟红 陈红燕 李伟华 陶红 竺笑 常才

世界卫生组织统计发现,目前已婚夫妇中不孕妇女占7%～15%,其中女性因素导致不孕占60%[1]。Watrelot等[2]研究发现,输卵管性不孕约占女性不孕的40%,是女性不孕的最常见原因。因此,准确评价输卵管结构和功能是诊治女性不孕的重要环节。1984年,Richman等[3]首先将葡萄糖注入子宫输卵管内,用超声观察输卵管通畅性,开创了子宫输卵管超声造影的先河。近十几年来,国内外主要研究二维经输卵管超声造影（2D-HyCoSy）[4-6],即将子宫输卵管超声造影联合二维超声进行诊断,取得了一定的成绩。本研究采用SonoVue为造影剂,对16位不孕妇女进行实时三维子宫输卵管超声造影（3D-HyCoSy）检查,以评价其临床诊断价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象

2010年8月—2011年1月,在本院就诊的不孕妇女16例,年龄22～43岁,平均28岁,不孕年限1～7年,其中原发性不孕1例,继发性不孕15例。

1.2 仪器

二维超声造影:Siemens Acuson Sequoia 512超声诊断仪,EV-8C4探头,频率4～8 MHz,对比脉冲序列造影成像技术（contrast palse sequences,CPS）; 三维超声造影:GE VOLUSON E8 、E6,探头RIC5-9,频率6.5 MHz,三维编码造影成像技术（coded contrast imaging,CCI）。

1.3 造影剂

选用超声造影剂SonoVue（意大利,Bracco公司）,主要成分为磷脂包裹的六氟化硫,使用前向瓶内加入0.9%Nacl溶液5 mL,然后用力振摇2 min,制成微泡混悬液。

1.4 检查方法

患者选择月经净后3～7 d（此期间无性生活史）进行超声造影。造影前先用阴道二维超声检查子宫、附件情况。再常规消毒铺巾,放置子宫输卵管通液导管,末端接入装有混悬液的注射器。声像图清楚显示子宫后,取子宫横切面,启动CCI技术,观察造影剂在宫角及双侧输卵管近段、远段显影状况。接着启动三维技术,全方位观察输卵管和宫腔情况,并观察子宫外形,同时关注推注造影剂时的压力情况,并全程自动记录整个造影过程。

1.5 子宫输卵管超声造影诊断标准

⑴输卵管通畅:推注阻力小,可见造影剂强回声自宫角迅速向输卵管移动,并迅速在肠间隙弥散,三维成像示输卵管各段显示完整,呈自然弯曲、粗细均匀的立体图像; ⑵输卵管通而欠畅:推注阻力稍大,输卵管内造影剂呈纤细带状回声,流动较慢,伞端溢出造影剂量较少,三维成像示输卵管各段显示完整,但比较通畅,输卵管较僵直,粗细不均匀; ⑶输卵管阻塞:推注阻力较大,需加压注射,停止加压后可见造影剂部分或全部反流,三维成像可见一侧或双侧不显影,或显影至某段,以此能判断出阻塞部位。

图1 超声造影检测输卵管通畅情况声像图A:2D-HyCoSy;B:3D-HyCoSy;C:3D-HyCoSy;D:2D-HyCoSy;E:3D-HyCoSy; A-C:通畅; D:阻塞; E:左侧通畅,右侧阻塞

2 结果

2.1 输卵管通畅情况

双侧输卵管完全通畅者11例,共22条,双侧通而欠畅1例2条,双侧完全不显影2例4条,1例左侧显影,右侧不显影,1例双侧部分显影（图1）。

2.2 子宫情况

16例患者宫腔情况及宫底外部轮廓清晰显示,1例鞍状子宫,1例不完全纵隔子宫,余无异常。

2.3 不良反应

本组中仅1例患者出现迷走神经反应,恶心较严重,给予阿托品治疗后好转。

3 讨论

输卵管性不孕是女性不孕的最常见原因,准确评价输卵管结构和功能是诊治女性不孕的重要环节。当前,诊断子宫输卵管通畅性的方法有X线碘油造影,腹腔镜和超声造影检查。

超声造影技术因第二代超声造影剂SonoVue的临床广泛应用而发展迅速。目前主要用于血管途径。近年来用于诊断输卵管通畅性也日渐兴起,而利用三维成像评价输卵管通畅性少有报道。随着CCI的开发,使3D-HyCoSy成为可能[7]。CCI能在三维成像时通过低声压的方法来优化超声造影剂的应用,以一个选定的频率发射超声波束,并能接收造影剂的窄段谐频信号,完全避免了组织与造影剂对比效应之间的重叠,使显示出的图像仅基于来自超声造影剂微泡的谐频信号,而来自周围组织的宽带超声信号被完全滤掉,使得诊断的灵敏度、特异度显著提高。

本研究发现,对比本组16例患者2D-HyCoSy、3D-HyCoSy图像,2D-HyCoSy不能在每个平面观察到整条弯曲的输卵管,不能获得子宫的冠状切面,获得子宫病变的信息有限。此外,还需要熟练操作阴超探头,并很好地识别输卵管图像的操作者。而3D-HyCoSy可同时显示3个互相垂直的切面（冠状面、矢状面和横切面）,能自动获得子宫立体图像,最具优势的是冠状切面不仅能显示宫腔的形态特征及宫底外部轮廓,而且将宫角至宫颈的解剖关系显示得十分清晰,从而能对子宫的畸形做出准确诊断,对临床制定合理的治疗方案,评价术后疗效都具重要价值。3D-HyCoSy能自动获得输卵管的三维图像,得到输卵管形态、通畅情况和梗阻部位的重要信息,从而能更全面准确地评价输卵管的通畅性及与卵巢的空间关系。而且三维立体成像是静态的,所以相对二维来说对操作者经验和技术的依赖相对较小。3D-HyCoSy能储存子宫输卵管的立体图像,并用于以后分析,以减少患者的检查时间,也为更多超声医生提供立体观察评价的信息,较2D-HyCoSy得到的信息更丰富。此外,由于在立体成像时大多数双侧输卵管都能看到,与2D-HyCoSy相比,造影剂用量更少。

X线碘油造影,对患者有放射线损害,而且碘剂可能引起过敏反应。而腹腔镜虽然是诊断输卵管通畅性的金标准,但由于有创伤,且费用高,不易作为不孕女性的首选。而3D-HyCoSy易操作,无创伤,且对子宫宫腔病变和输卵管通畅性的诊断和鉴别诊断有着明显优势,能获得更多更准确的信息,故3D-HyCoSy有望成为妇科领域最有价值和前景的检查。

[1]Montoya JM,Bernal A,BorreroC.Diagnostics in assisted human reproduction[J].Reprod Biomed Online,2002,5(2):198-210.

[2]Watrelot A,Hamilton J,Grudzinskas JG.Advances in the assessment of the uterus and fallopian tube function[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2003,17(2):187-209.

[3]Richman TS,Viscomi GN,Dechereny A,et al.Fallopiantubal patency assessed by ultrasound following fluid injection[J].Radiol,1984,152(2):507-510.

[4]高学文,王文军,汪龙霞,等.声诺维与双氧水子宫输卵管超声造影临床对照研究[J].中国超声医学杂志,2008,24(10):929-931。

[5]Horowitz E,Orvieto R,Rabinerson D,et al.Hysteroscopycombined with hysterosalpingo contrast sonography (HyCoSy):a new modality for comprehensive evaluation of the female pelvic organs[J].Gynecol Endocrinol,2006,22(4):225-229.

[6]Lanzani C,Savasi V,Leone F,et al.Two dimensional HyCoSy with contrast runed imaging technology and a second generation contrast media for the assessment of tubal patency in an infertility program[J].Fertil Steri,2009,92(3):1158-1161.

[7]Exacoustos C,DI Giovanni A,Szabolcs B,et al.Automated sonographic tubal patency evaluation with threedimensional coded contrast imaging (CCI) during hysterosalpingo-contrast sonography (HyCoSy)[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2009,34(5):609-612.