舒芬太尼和瑞芬太尼分别复合丙泊酚静脉麻醉对食管癌手术患者心血管应激的影响

张 毅，李 峰

(新疆医科大学 附属中医院，新疆 乌鲁木齐 830000)

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择80例择期食道癌开胸手术患者，ASAⅠ或Ⅱ级。排除以下患者:①术前接受放、化疗者;②肝肾功能异常者;③感染者;④存在免疫、内分泌、循环系统疾病者;⑤有服用阿片类药物及甾体类激素史者;⑥围手术期输血者。纳入患者随机分为两组:舒芬太尼组和瑞芬太尼组。所有患者进入试验前均签署知情同意书。

1.2 麻醉与镇痛

麻醉前0.5 h常规肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g和阿托品0.5 mg。麻醉诱导:瑞芬太尼组采用咪唑安定 0.05 mg/kg，丙泊酚 1.5 mg/kg，瑞芬太尼2 μg/kg，患者意识消失后，静脉注射维库溴铵0.1 mg/kg行气管插管，术中麻醉维持以丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼 0.2 μg/(kg·min)，维库溴铵 0.05 ～0.08 mg/(kg·h)。舒芬太尼组则以舒芬太尼取代瑞芬太尼，诱导剂量 0.4 μg/kg，维持量0.04 μg/(kg·min)。两组均据手术刺激强度、麻醉深浅及血液动力学变化调整注射速率，两组患者手术结束前30 min分别静脉给予舒芬太尼或瑞芬太尼，待患者自然苏醒，气管导管拔除后接静脉自控镇痛泵。镇痛药配方:舒芬太尼15 μg/kg或瑞芬太尼5 μg/kg，加0.9%氯化钠注射液100 mL。镇痛泵设定方法:负荷量5 mL，背景剂量2 mL/h，自控追加剂量每次2 mL，锁定时间15 min。

1.3 观察指标及方法

试验开始后各组患者采用多功能检测仪连续监测无创血压(SBP和DBP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。麻醉前(T0)、气管插管时(T1)、切皮时(T2)、开胸探查(T3)、拔除气管导管(T4)时抽取静脉血15 mL，采用放射免疫法检测血清去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(Cor)、血浆血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、肾素活性(PRA)、醛固酮(ALD)水平，采用己糖激酶法测定血糖(Glu)水平。

1.4 统计学方法

用SPSS10.0软件包进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

两组患者一般资料见表1。两组患者在年龄、性别、体重、ASA分级和食管癌手术时间方面在统计学上均无显著性差异(P＜0.05)。

表1 两组一般情况(n=40)

2.2 对 SBP、DBP、HR 和 SpO2的影响

两组患者手术前后SBP、DBP、HR和SpO2结果见表2。T0时两组各指标在统计学上均无显著性差异(P ＞0.05)。T1、T2、T3、T4时，瑞芬太尼组 SBP 和DBP与麻醉前比较均有显著差异(P＜0.01)，舒芬太尼组SBP和DBP与T0相比略有波动，但在统计学上无显著差异(P＞0.05)，并且与瑞芬太尼组有显著差异(P ＜0.01 或 P ＜0.05)。T1、T2、T3、T4时两组HR和SpO2与T0比较均有显著差异(P＜0.01)，并且组间比较具有显著差异(P ＜0.01)。

表2 舒芬太尼和瑞芬太尼对食道癌手术患者SBP、DBP、HR和SpO2的影响(n=40)

2.3 对NE、Cor、ANGⅡ、PRA、ALD和Glu的影响

两组手术前后NE、Cor、ANGⅡ、PRA、ALD 和Glu变化见表3。T0时两组各指标在统计学上无显著差异(P ＞ 0.05)。T1、T2、T3、T4时，瑞芬太尼组NE、Cor、ANG II、PRA、ALD 和 Glu 与 T0比较均有显著差异(P＜0.01)，舒芬太尼组除NE外，其他多数指标与T0比较无显著差异(P＞0.05)，但与瑞芬太尼组相比具有显著差异(P＜0.05或P＜0.01)。

3 讨论

麻醉过程心血管应急反应是引起机体循环不稳定的主要原因，是术中心血管意外事件的危险因素，麻醉过程中气管插管、拔管均可诱发心血管反应[6]。食道癌患者免疫功能低下，围手术期应激反应可加重患者术后免疫功能抑制，对患者术后感染发生、肿瘤转移发生都有较大影响。选择较好的麻醉和镇痛方法可通过降低患者围手术期的应激反应，对术后恢复、免疫治疗乃至远期的生存率具有重要的临床意义[7]。

手术患者血浆儿茶酚胺水平的改变是机体应激反应的重要指标，儿茶酚胺释放增加对心血管系统有明显影响，引起血液动力学和代谢的改变[8]。肾素-血管紧张素系统(RAS)影响到血管功能和代谢调节系统，RAS对机体的调节作用与PRA、ALD和AngⅡ等密切相关。因此本研究通过 NE、Cor、AngⅡ、PRA、ALD和Glu的影响比较舒芬太尼和瑞芬太尼对心血管应激的影响。

表3 舒芬太尼和瑞芬太尼对食道癌手术患者NE、Cor、ANG II、PRA、ALD和Glu的影响(n=40)

麻醉时仅单独使用大剂量镇静催眠药带来心血管抑制、术后苏醒延迟等严重的后果，因此联合用药已成为临床麻醉实践的主要趋势。在麻醉诱导、维持阶段常采用静脉麻醉(如异丙酚)复合镇痛药物(瑞芬太尼或舒芬太尼)等可使患者达到较理想的麻醉状态[9]。丙泊酚属于超短效静脉麻醉药，但本身并无显著镇痛作用，一般需要复合阿片类药物才能达到满意的麻醉效果。瑞芬太尼与舒芬太尼均为新型μ-阿片受体激动药，具有镇痛作用强、起效快、清除率高、血流动力学稳定等优点，常与丙泊酚复合应用于各类手术。

舒芬太尼和瑞芬太尼虽然均为μ-阿片受体激动剂，但由于与受体亲和力、药代动力学以及脂溶性方面存在差异，因此对心血管应激反应的抑制效应也不同。本试验结果显示，瑞芬太尼和丙泊酚复合麻醉在食管癌患者气管插管时、切皮时、开胸探查、拔除气管导管时的BP、HR及SpO2均较麻醉前有显著变化;而舒芬太尼和丙泊酚复合麻醉仅HR及SpO2较麻醉前有显著变化，而血压无显著变化。但两组间BP、HR及SpO2均有显著差异。因此，舒芬太尼相对于瑞芬太尼复合丙泊酚可显著降低食管癌手术患者的血管应激反应。同时研究发现，舒芬太尼和瑞芬太尼对 NE、Cor、AngⅡ、PRA、ALD 和 Glu影响不同。气管插管时、切皮时、开胸探查、拔除气管导管时，瑞芬太尼对 NE、Cor、ANGⅡ、PRA、ALD和Glu与麻醉前比较均有显著影响，而舒芬太尼除NE外，其他多数指标与麻醉前无显著差异，但与瑞芬太尼组相比具有显著差异，此可能为两者对食管癌手术患者心血管应激影响不同的原因。

总之，相比瑞芬太尼，舒芬太尼可减轻食管癌手术患者心血管应激反应，其可能通过抑制NE、Cor、ANGⅡ、PRA、ALD和Glu水平发挥作用。

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