寻常型银屑病中医证候与年龄、病程关系的研究

陈维文 王 萍 张广中* 姜春燕 周冬梅 孙丽蕴 王莒生 邓丙戌 李 萍赵一鸣 刘瓦利 瞿 幸 曾 琳 李若瑜

(1.首都医科大学附属北京中医医院皮肤性病科，北京 100010;2.北京市中医研究所，北京 100010;3.北京大学第三医院临床流行病学研究中心，北京 100191;4.中国中医科学院广安门医院皮肤性病科，北京 100053;5.北京中医药大学东直门医院皮肤性病科，北京 100700;6.北京大学第一医院皮肤性病科，北京 100034)

银屑病是一种临床上常见的慢性炎性反应性皮肤病。由于病程长，皮损广泛，伴大量脱屑，常给患者的身心健康带来严重的影响。传统中医药治疗银屑病有着悠久的历史和较大的优势。我们前期通过总结赵炳南、朱仁康、金起凤、张志礼、张作舟等当代著名专家治疗银屑病的辨证特点及用药规律，发现尽管各位专家的学术渊源不同，但都普遍意识到了辨“血”的重要性［1］。寻常型银屑病基本证候为血热证、血燥证和血瘀证，疾病初期一般为血热证，以后病情或者好转，或转化为血燥证或血瘀证，血热证是病机转化的关键，吸烟、饮酒、疾病严重程度等因素可能在血热证转化为血燥证或血瘀证中起一定作用［2-3］。本研究按照临床流行病学群体研究方法，采用现况调查、多中心、大样本研究设计，对寻常型银屑病中医基本证候与年龄、病程的关系进行研究。

1 对象和方法

1.1 病例来源

本次研究调查包括2006年6月～2008年12月在首都医科大学附属北京中医医院、中国中医科学院广安门医院和北京中医药大学东直门医院3家医院的皮肤科门诊或住院的寻常型银屑病患者，调查入组共2 769例，选取其中资料完整并且逻辑合理者2 675例。其中来自北京中医医院1 450例，广安门医院735例，东直门医院490例;2 675例患者中68%来自北京地区，32%来自全国其他省区。

1.2 诊断标准

1.2.1 疾病诊断标准

依据《临床疾病诊断依据治愈好转标准》［4］制订。寻常型银屑病诊断标准:皮肤损害以红色炎性丘疹、斑丘疹及大小不等的斑片为主，上覆多层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见一层光亮的薄膜，薄膜下可有点状出血。皮损形式可有点滴状、钱币状、地图状、混合状等多种类型，但境界明显。皮损可发生在身体表面各处:发生头皮处者，毛发呈束状;发于甲板(指、趾)者，可有点状凹坑呈顶针状或甲板不平整、变黄增厚。可伴有不同程度的瘙痒。

1.2.2 中医证候辨证标准

依据中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》［5］、《中医症状鉴别诊断学》［6］并参照赵炳南、朱仁康、金起凤等皮肤病专家银屑病的证治分型经验［1，7-10］制订。

寻常型银屑病:① 血热证:皮损鲜红，新出皮疹不断增多，迅速扩大，鳞屑常不能覆盖红斑。鳞屑表层易剥离，底层附着较紧，刮除后有薄膜现象及筛状出血，可有同形反应;可伴有口渴、咽干，心烦易怒，大便秘结，小便短赤等全身症状;舌质红或绛、舌苔薄白或黄，脉弦滑或数。② 血燥证:皮损淡红，原有皮损部分消退，很少有新发皮疹出现。皮疹浸润较轻，干燥脱屑较显著;可伴有口干咽燥;舌质淡红、舌苔少，脉缓或沉细。③ 血瘀证:病程日久，皮损暗红，明显肥厚浸润，鳞屑较厚遮盖红斑;可伴有心情郁闷，腹胀，女性有痛经;舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或细缓。④其他证:是指除外血热证、血瘀证、血燥证和不稳定证的其他证型。⑤ 稳定证:包括血热证、血燥证、血瘀证或其他证型。⑥ 不稳定证:是指在血热、血燥、血瘀3证的中间证型。

1.3 纳入标准和排除标准

纳入标准:①符合寻常型银屑病的诊断;② 依从性好，同意接受调查者。

排除标准:①不符合寻常型银屑病的诊断;②依从性不好，不同意接受调查者。

1.4 调查表设计

在查阅银屑病临床流行病学和中医证候等相关文献的基础上，遵循临床流行病学调查表的一般原则和方法，设计了“银屑病的中医辨证规范研究病例报告表”，涉及患者一般状况、生活习惯、发病情况、诱发因素、望闻问切中医四诊和皮肤病专科情况等内容，经中西医皮肤病学、中医诊断学及临床流行病学等多学科专家论证和预试验调查，不断修改和完善，确定正式调查表。

调查表有关内容的界定:① 发病年龄，指首次出现银屑病皮损的年龄。② 年龄，指接受调查时的实际年龄。③总病程，指首次出现皮损到接受调查的总时间。④ 本次病程，指本次皮损持续的时间。⑤复发次数，指总病程内皮损复发或加重的次数。

1.5 质量控制

参加流行病学调查的医师需从事中医、中西医结合皮肤科临床工作3年以上;对所有参与流行病学调查的医师进行培训，培训的主要内容为调查表中所有内容的界定，中医传统四诊，对皮损的判定和PASI评分要求，银屑病的辨证分型标准和调查表的正确填写等。

被调查者要求合作良好，回答切题，记忆可靠。

1.6 数据管理

利用EPIINFO 6.0建立数据库录入界面，将全部调查资料以二次录入的方法输入数据库，采用盲法形式审查，对错漏项目尽量及时修改和补充，以保证数据库中数据的真实性和可靠性。

1.7 统计学方法

用SPSS 12.0软件包进行统计分析，计数资料用例数和构成比描述，卡方检验进行假设检验;计量资料用均数±标准差()描述，根据数据是否符合正态分布分别采用单因素方差分析或秩和检验进行假设检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

3家医院共完成寻常型银屑病调查表2 675例，其中男性1 521 例(56.9%)，女性1 154 例(43.1%)。患者年龄6～91岁，平均年龄(37.39±14.83)岁。

2.2 中医证候构成

寻常型银屑病的中医证候中，稳定证2 422例(90.5%)，不稳定证253例(9.5%)。稳定证中血热证、血燥证、血瘀证最为常见，其中血热证1 489例(55.7%)，血燥证 593 例(22.2%)和血瘀证 323 例(12.1%)，其他证候只有 17 例(0.6%)，因此，血热证、血燥证、血瘀证为寻常型银屑病的基本证候。

2.3 基本证候分布与年龄、病程的关系

2.3.1 基本证候分布与患者发病年龄及年龄的关系

寻常型银屑病不同证候间发病年龄差异有统计学意义(P＜0.01)，血燥证的发病年龄最低，血瘀证发病年龄最高，血热证发病年龄介于2者之间，详见表1。

表1 寻常型银屑病常见中医证候与发病年龄的关系Tab.1 The rank sum tests among psoriasis onset age and TCM syndromes

不同证候间年龄差异也具有统计学意义(P＜0.01)，血热证、血燥证、血瘀证患者的平均年龄依次增加，详见表2。

2.3.2 复发患者证候分布与复发次数的关系

证候分布与复发次数差异有统计学意义(P＜0.01)，血燥证与血瘀证患者的平均复发次数多于血热证者，而血燥证与血瘀证之间平均复发次数差异无统计学意义，详见表3。

表2 寻常型银屑病常见中医证候分布与年龄的关系Tab.2 The rank sum tests among psoriasis patients’age and TCM syndromes

表3 寻常型银屑病常见中医证候与复发次数的关系Tab.3 The rank sum tests among psoriasis recurrence frequencies and TCM syndromes

2.3.3 证候分布与总病程、本次病程的关系

寻常型银屑病基本证候之间的总病程比较差异有统计学意义(P＜0.01)，血瘀证患者的总病程最长，其次为血燥证，血热证最短，各证型间比较差异有统计学意义。不同证候间的本次病程比较差异有统计学意义(P＜0.01)，血热证者本次病程最短，血燥证与血瘀证之间本次病程差异无统计学意义，详见表4。

3 讨论

通过前期的文献资料整理发现，1949年后北京地区的中医名家虽然对银屑病的辨证分型各有侧重，但普遍意识到了“血”的重要性，但是没有形成系统的以血的辨证为主要的辨证方式的观念［1］，而近10年的综述也发现目前全国从血论治是银屑病辨证的主流，但多种学说并存［11］。通过本次调查，分析了由北京地区3家主要三级甲等中医医院的皮肤科中医师对银屑病患者的中医辨证分型后发现寻常型银屑病中医基本证候为血热证、血燥证和血瘀证，其中以血热证最常见，其次为血燥证和血瘀证。基于这样的结果，我们可以认为，目前已经形成了系统的“从血论治”银屑病的理论体系，且这种辨证思想为北京地区主要三级甲等中医医院的皮肤科中医师所广泛采用。

本次研究发现寻常型银屑病血瘀证的特点是发病年龄较晚，年龄偏大，总病程和本次病程均较长，血燥证的特点是发病年龄较早，年龄中等，复发次数多，总病程接近于血瘀证，但本次病程明显短于血瘀证;血热证的特点是发病年龄介于血燥证和血瘀证之间，年龄小，复发次数少，总病程和本次病程均最短。我们前期的调查［12］发现，银屑病的辨证分型同银屑病的病期有关，进行期以血热证为主，退行期以血燥证为主，静止期以血瘀证为主，并因此推论银屑病这3种证候之间也存在着时相性，即在发病初期为血热证，以后随着病情的好转或静止而逐渐转为血燥证或血瘀证。因此，本研究结果表明血热证病程最短，血燥证次之，血瘀证最长，可以进一步从侧面证实银屑病这3种证候之间存在着时相性。

表4 寻常型银屑病常见中医证候与总病程、本次病程的关系Tab.4 The rank sum tests among psoriasis patients’age and TCM syndromes

本次调查地点为北京地区的三级甲等中医医院，所有参与调查的银屑病患者均不同程度的经过了各种治疗，通过总病程和本次病程的时间，发病年龄和复发次数的比较，我们可以预测血热证属于易治性证候，血燥证属于较难治的证候，而血瘀证属于最难治证候，而我们的中医临床治疗效果也说明了这一点［13］。

血热证、血燥证和血瘀证是“从血论治”银屑病的基本证候，通过临床流行病学调查发现，这3个证候间不仅存在着时相性，而且治疗的难易程度也不同，因此，对银屑病的防治要按照中医“治未病”的思想，树立“未病先防、既病防变、综合防治”的观念，深入研究易治性证候“血热证”向难治性证候“血燥证”和“血瘀证”转化的原因，根据不同原因采取个体化的防治措施，要充分重视“血热证”患者的治疗和预防，促使病情向消退期转化，缩短病程，防止复发。

［1］王莒生，张苍，姜春燕，等.20世纪北京中医名家银屑病辨证思路演变文献初探［J］.北京中医，2006，25(10):590-591.

［2］张广中，王萍，王莒生，等.2651例寻常型银屑病中医证候分布和演变规律研究［J］.中医杂志，2008，49(10):894-896.

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［6］姚乃礼.中医证候鉴别诊断学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2002:55-61.

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［8］中医研究院安门医院.朱仁康临床经验集［M］.北京:人民卫生出版社，1979:153-158.

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［13］周冬梅，王萍，姜春燕，等.从血论治寻常性银屑病的临床观察［J］.北京中医药，2009，28(6):435-437.