妊娠期急性脂肪肝9例分析

宋 伟 王 欣

(首都医科大学附属北京妇产医院产科，北京 100026)

妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)是一种罕见的妊娠中晚期产科急重症，发病率为1/13 000～3/100 万［1］。文献［2］报道，最初患此病的孕产妇及围产儿病死率可达到75%及85%。随着对该病认识的深入及警惕，在积极终止妊娠的基础上，辅以恰当的对症治疗，孕产妇及围产儿病死率降至18%及23%［3］。2002年6月1日至2009年5月31日首都医科大学附属北京妇产医院共分娩9例AFLP，本文对此9例病例进行回顾性分析，探讨早期诊断、治疗对母婴结局的影响。

1 资料和方法

1.1 临床资料

9例患者年龄26～36岁，平均31岁。发病孕周31+～37+周，平均33+周。初产妇6例，经产妇3例。单胎6例，双胎3例。新生儿共12例，其中男性为5例，女性7例。

1.2 诊断

本病诊断主要依靠病史和临床症状及特征性实验室检查结果。①病史:无肝炎接触史，既往无肝病史。②症状:妊娠晚期出现无诱因的恶心、呕吐、上腹痛、黄疸等症状。③ 实验室检查:白细胞计数升高;血清氨基转移酶轻度或中度升高、碱性磷酸酶明显升高、血清胆红素升高;血糖降低，血氨升高;凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)延长，血浆抗凝血酶Ⅲ和纤维蛋白原(Fib)减少;血尿酸、肌酐、尿素氮升高;尿蛋白阳性，尿胆红素阴性。④ 病理:肝细胞弥漫性脂肪变性。⑤影像诊断:B超提示肝区弥漫的密度增高，呈雪花状;CT检查提示肝实质为均匀一致的密度减低［4］。本组9例均临床诊断为AFLP，其中2例经肝脏病理学检查证实。

1.3 临床特点及辅助检查

9例患者均以妊娠晚期不明原因的消化道症状为首发症状，并有不同程度的氨基转移酶升高。其中2例伴有上呼吸道感染症状，2例有先兆早产症状。4例产后2 h内出血≥500 mL。9例均有胆红素升高，7例出现黄疸，其中3例术前即出现黄疸。9例患者中4例次血压轻度升高。4例次血小板低于100×109/L;5例次血白细胞计数升高;尿胆红素均阴性;4例次血清肌酐升高;4例次随机血糖低于3.3 mmol/L;4例次纤维蛋白原降低伴凝血酶原时间延长。

1.4 影像学检查及病理学检查

9例患者均行超声检查，其中2例提示脂肪肝，肝区弥漫性密度增高，呈雪花状(亮肝)，另外7例超声未提示肝脏异常。2例患者行肝脏穿刺活检，病理学检查提示肝细胞脂肪变性，另外7例根据临床症状和实验室检查符合AFLP，急诊剖宫产，未行肝脏穿刺。

1.5 治疗及转归

9例患者自首发症状出现至终止妊娠时间为1～7 d，平均3.8 d。均于入院或诊断后1～6 h内行急诊剖宫产。6例于未出现黄疸时，术前即给予肾上腺糖皮质激素、止血药物、输注血浆，补充纤维蛋白原3 g，术后母婴均存活。2例出现消化道症状7 d，入院时黄疸明显，总胆红素分别达到 122.3 μmol/L和149.0 μmol/L，虽然术前已给予上述药物，但术中术后出血均超过4 000 mL，术后出现多脏器衰竭，其中1例患者经抢救，2月后康复，胎儿于入院时已死亡;另1例患者为双胎妊娠，因恶心、纳差、黄疸1周入院，虽然在入院后2 h即终止妊娠，且术前已给予上述药物，但产妇因严重血管内弥漫性凝血(demission intravascular coagulation，DIC)，子宫切除术后终因多脏器功能衰竭，术后5 d因感染死亡，男女婴各1例，均存活。还有1例患者在出现消化道症状3 d后，因先兆早产入院，入院时无黄疸及凝血功能障碍，因双胎妊娠、胎儿窘迫行剖宫产终止妊娠，术前未诊断AFLP，术后因血红蛋白、血小板下降、黄疸，经实验室检查，肝功能异常、胆红素升高，肝脏穿刺活检证实为AFLP，因DIC进行性加重，行全子宫切除，术后合并急性胰腺炎、多脏器功能衰竭，经抢救，产妇存活，1名女婴存活，另1名女婴死亡。

1.6 统计学方法

应用SPSS13.0软件对9例特征性实验室检查结果进行分析，样本偏态分布，以中位数及四分位数描述统计结果。

2 结果

本文中9例患者均为妊娠晚期发病，初产妇、单胎多于经产妇和双胎。首发症状均为消化道症状。实验室检查表现为:血白细胞计数升高，平均1.5×1010/L;氨基转移酶轻至中度升高，血胆红素、肌酐浓度升高;尿胆素原及尿胆红素阴性;4例血糖降低;4例纤维蛋白原明显降低、凝血酶原时间延长详见表1。

病程与是否出现黄疸及母儿预后相关。4例出现产后出血。3例术前、1例术后出现黄疸者发生DIC。共8例术前给予糖皮质激素、补充血浆、纤维蛋白原并给予抗纤溶药物者，其中6例母儿平安;1例入院时已胎死宫内;1例产妇因术后DIC、多脏器功能衰竭、感染死亡。本组病例中，孕产妇病死率为11.1%，围产儿病死率为16.7%。

表1 9例患者实验室检查结果Tab.1 Results of the laboratory examinations of 9 patients

3 讨论

AFLP的发病机制目前尚未明确。根据最近的研究［5］，认为AFLP是一种胎儿—母体相互作用而发生的疾病。其主要发病机制是基因g1528c、e474q的突变，导致长链三羟酰基辅酶A脱氢酶(long-chain-3-hydroxyacyl-CoA-dehydrogenase，LCHAD)缺乏及三功能蛋白酶(mitochondrial trifunctional protein，MTP)活性降低。此基因杂合子胎儿肝内脂肪酸氧化过程异常，胎儿脂肪酸进入母体血液循环并堆积，使孕妇体内脂肪酸含量增加。另外，妊娠晚期，孕妇体内雌、孕激素分泌增加，肝脏合成三酰甘油增多，如此时有营养失衡因素存在，即可导致脂肪氧化物质缺乏或与脂肪转化有关的酶系统受损，使孕妇出现脂肪代谢障碍［6］，体内自由脂肪酸浓度增高，继而导致肝功能损害［7］。

AFLP起病隐匿，常表现为妊娠晚期消化道症状，在发病后1～2周内出现黄疸，肝功能损害，继而出现胎儿窘迫甚至产妇弥漫性血管内凝血，危及生命。本资料中9例患者发病平均孕周为33+周，均以消化道症状为首发症状，伴肝功能异常，并在分娩前后出现黄疸。因此，对于妊娠中晚期出现恶心、喜冷饮、乏力等症状时，应密切监测肝功能、胆红素及凝血功能，警惕AFLP。

AFLP诊断主要依靠临床症状和实验室检查，包括妊娠晚期出现无明显诱因的恶心、呕吐、厌食等，肝功能指标检查轻至中度升高，除外病毒性肝炎，总胆红素明显升高，并以直接胆红素升高为主，尿胆红素阴性，及持续性低血糖。而B超提示的“肝区弥漫性密度增高，呈雪花状”、“亮肝”只有当脂肪堆积占肝脏的20%以上时才会出现，更多患者在发病早期并无此特征性表现。另外，虽然肝脏病理学检查是诊断本病的金标准，但因为多数AFLP患者在发病后短期内即发生DIC，肝穿刺有发生肝被膜下血肿及腹腔内出血的风险，故临床尚不能完全依靠病理结果进行诊断。

AFLP其他临床症状还包括血压轻度升高、低血糖等，部分患者表现为凝血功能障碍，有时与子痫前期、Hellp综合征难以鉴别［8］，但处理原则均为激素治疗、尽快终止妊娠和纠正DIC。

本资料显示，AFLP预后与病程长短以及治疗方法密切相关。病程长、有黄疸者发生DIC和多脏器衰竭的风险高，而在发病早期，仅有肝功能异常和胆红素增高，尚未表现黄疸者，母儿预后较好。Reyes H等［9］报道，AFLP发病至分娩时间在1周内者100%存活，2周以上者30%在分娩当天或次日即死亡。本文作者曾统计过近10年国内核心期刊发表的妊娠期急性脂肪肝病例共107例，共48例明确记载了首发症状出现至终止妊娠时间，即发病时间1～20 d。其中发病1～6 d者32例，死亡6例;7 d以上者16例，死亡10例。2组相比较，差异有统计学意义(χ2=9.19，P＜0.01)。综上所述，在临床诊断AFLP后，应立即行剖宫产［10］。因为AFLP患者肝细胞受损，肝功能异常，故凝血功能障碍，故术前给予糖皮质激素和补充凝血物质(新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原)对减少产后出血、改善病情有积极作用。

综上所述，除迅速终止妊娠外，对于AFLP无有效的治疗方法。早期诊断和治疗是降低AFLP合并症发生率、减少孕产妇和围产儿死亡的关键。

AFLP患者的肝脏组织学病变是可逆的，经过终止妊娠、积极支持治疗之后，肝脏组织学状态可迅速恢复，此为本病特点之一。AFLP的治疗，不仅仅涉及产科，还应得到内科、外科、新生儿科等ICU的支持，进行综合治疗。分析本院近年来所治疗的9例病例，可以发现，随着病例数量的积累，对于AFLP的诊断及治疗有了更加清晰的认识，要做到早期诊断，尽早终止妊娠、纠正凝血功能障碍及各脏器功能衰竭，使孕产妇及围产儿病死率明显降低。

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