肛肠外科中不同椎间隙硬膜外术后镇痛效果的比较

西安市中医医院麻醉科(西安 710001)

金梅生 梁 琪 黄莉莉 潘普选 冯安成 宋国军 李西羊 兰 飞

肛肠外科术后疼痛既给患者造成极大痛苦,增加了术后心脑血管意外的风险,又使许多患者由于惧怕术后难以忍受的剧痛而耽误了手术时机。在术后镇痛工作,我们观察了不同椎间隙硬膜外术后的镇痛效果。现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 肛肠外科手术患者 100例,男62例 ,女 38例 ,年龄 16～ 74岁 ,体重 45～ 102kg。ASAⅠ～Ⅱ级,无椎管内麻醉禁忌证,术前禁食禁饮 8h。全部签署麻醉知情同意书。随机分为 L4～5组和 L5～ S1组,每组各 50例。两组间性别、年龄、体重等差异均无统计学意义。

2 方 法 全部实施腰麻-硬膜外联合阻滞,L4～ 5组在 L4～ 5椎间隙实施腰麻-硬膜外联合阻滞;L5～ S1组在 L5～ S1椎间隙实施腰麻-硬膜外联合阻滞。硬膜外穿刺成功后,取 25G腰穿针经硬膜外穿刺针向前推进,当出现穿破硬膜的落空感,拔出腰穿针针芯,见有脑脊液流出,注入 0.5%盐酸罗哌卡因 (批号:LB1717,瑞典 AstraZeneca药业有限责任公司)重比重液 1～2ml,然后退出腰穿针,向尾端置入硬膜外导管 3～4cm。术中经硬膜外导管注入试验剂量 2%利多卡因5ml,观察 5min,无局麻药中毒和误入蛛网膜下腔征象,再注入 0.2%盐酸罗哌卡因 10ml,连接止痛泵(批号:YX-3止痛注液泵,20090921,上海怡新医疗设备有限责任公司),配方:0.2%盐酸罗哌卡因+0.0003～ 0.0005%芬太尼(批号:080720,湖北宜昌福人药业有限责任公司 )共 100ml,参数设定:持续剂量:2ml/h,自控剂量:1～ 2ml/次 ,间隔时间 15min。

3 观察项目 观察术后疼痛分级、下肢肌力、恶心呕吐、头晕、头痛等情况。术后疼痛分级参照全国中西医结合防治肛肠病学术会议制定的三类分类标准。0度:日常状态无疼痛感觉;1度:肛门部轻微疼痛,不需处理;2度:肛门部轻微疼痛,服一般性止痛药可以缓解;3度:肛门部疼痛剧烈难忍,表情痛苦,需用阿片类止痛药方可止痛[1]。下肢肌力分为 0～ 5级。

结 果

两组术后疼痛情况比较:见表1。L4～ 5组:0～ 1度占 88%;L5～S1组,0～ 1度占 94%,两组比较差异有统计学意义 (P＜0.05)。L4～ 5组:3度占 6%;L5～S1组:3度占 0%,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。两组下肢肌力比较:见表2。两组比较差异无统计学意义(P＞ 0.05)。两组各发生恶心呕吐 2例(4%)。两组没有观察到头痛、头晕的发生。

表1 两组术后疼痛情况比较[例(%)]

表2 两组下肢肌力比较 [例(%)]

讨 论

肛肠疾病术后疼痛一直被视为“天下第一痛”,严重影响患者术后康复和生活质量,其原因是多方面的:首先肛门部位神经分布极为丰富,对疼痛反应非常敏感,肛肠手术操作在此区域留下创面,创口又常不缝合,创面神经暴露加之局部水肿,术后创面填塞止血及排便等刺激均引起疼痛[2]。此类手术最常用的是鞍区麻醉和局部麻醉,数小时后镇痛作用消失,患者必须忍受随之而来的剧痛。长期以来肛肠外科和麻醉科医生一直在寻求一种能够减轻,最好彻底解决这一痛苦的有效方法,曾经使用的方法包括:长效局麻药局部浸润,以美兰为主的末梢神经麻痹剂及常规镇痛技术的应用等,这些方法存在镇痛作用不完善,局部或全身副作用发生率高等缺点。

患者自控镇痛技术(PCA技术)是近年来围术期镇痛方法的主要进展,也是目前围术期镇痛治疗的最好方法。包括静脉 PCA(PCIA)和硬膜外 PCA(PCEA)。PCIA方法简单,经静脉给药起效迅速,适应于全身任何部位的术后镇痛,但缺点是对运动性疼痛的镇痛效果较差,头晕、嗜睡、恶心呕吐等全身副反应发生率较高,并可能影响胃肠功能的恢复。而 PCEA用药量小,镇痛效果可靠,对静息性和运动性疼痛均有满意镇痛效果,而且作用范围局限,全身影响小,并能阻断神经传导,从而减轻应激反应,改善心肌缺血,促进胃肠功能恢复,是目前国内外麻醉界公认镇痛效果最可靠,使用最广泛,最可行的镇痛方法,有效率达 95%以上。

腰-硬联合麻醉是在硬膜外穿刺成功后,腰穿针经硬外针穿刺注药,并放置硬膜外导管,此方法既有脊麻起效快阻滞效果好的优点,又可通过硬外导管提供长时间手术的麻醉及术后镇痛[3]。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药,其中枢神经毒性和心脏毒性明显低于布比卡因,低浓度罗哌卡因更具有明显的感觉运动神经阻滞分离现象,因此被广泛应用于临床,并逐步取代布比卡因。我们采用 0.5%的罗哌卡因行蛛网膜下腔阻滞,患者感觉运动功能恢复快、循环稳定,能完全满足肛肠手术需要。而 PCEA采用 0.2%的罗哌卡因复合麻醉性镇痛药芬太尼,镇痛效果可靠,对静息性疼痛和运动性疼痛均有满意镇痛效果,并由于其感觉运动神经阻滞分离的特点,患者可下地行走,大大促进了患者的术后康复,提高了生活质量。

穿刺间隙的选择:根据我科的体会,首选 L5～ S1棘突间隙,向下置管,硬外导管的头端可以到达硬脊膜的最下端,此处骶、尾神经根呈扇形分布,硬膜外的阻滞范围最接近鞍区,在肛肠外科中可以达到最满意的术后镇痛效果。次选 L4～5棘突间隙,术后镇痛效果逊于前者。弥补措施:将止痛泵参数调节为 3～ 4ml/h,能够改善镇痛效果。而选择 L3～ 4、L2～ 3棘突间隙,硬膜外的阻滞范围远离鞍区,其 PCEA的效果是“腿麻,屁股疼”,完全不可取。

选择 L5～ S1棘突间隙行腰-硬联合麻醉时,部分病例出现如下情况:硬外针到达硬膜外间隙后,腰穿针经硬膜外穿刺针向前推进,没有穿破硬膜的落空感,拔出腰穿针针芯,没有脑脊液流出。发生原因:硬脊膜呈圆锥状终止于 S1～ S2之间,L4至S2的硬膜外间隙逐渐变宽,而蛛网膜下腔逐渐变窄,所以在部分病例,腰穿针难以到达蛛网膜下腔。解决方法:①先经硬外针置管,然后选择 L3～ 5之间的棘突间隙另行腰穿注药(两点法的腰-硬联合麻醉)。②放弃鞍麻,仅实施硬膜外麻醉。缺点是麻醉起效时间慢,个别病例的肛门括约肌肌松不够完善。

术后疼痛可以增加便意感,术后早期频繁的排便可加剧肛门部疼痛和粘膜水肿,引起交感神经系统兴奋并可反射性引起尿道和膀胱括约肌痉挛和平滑肌张力下降而导致排尿不畅或尿潴留。朱钢观察 364例肛肠病术后重度疼痛与尿潴留的关系得出的结论是:术后疼痛与术后排尿障碍的发生率正相关[4]。

[1] 张立生 ,刘小立主编.现代疼痛学 [M].石家庄:河北科技出版社,2000:1385.

[2] 潘玉荣.肛肠疾病术后疼痛治疗的临床观察 [J].农垦医学杂志,2007,29:34.

[3] 庄心良,曾因明,陈伯銮主编.现代麻醉学 [M].第 3版.北京:人民卫生出版社,2003:1094.

[4] 朱 钢,郝玉芬.肛肠病骶麻术疼痛与排尿规律的临床观察[J].中国肛肠病杂志,2002,22(3):24.