骨瓣开颅和小骨窗开颅治疗高血压基底节区脑出血的对比研究

西安交通大学医学院第一附属医院神经外科(西安 710061) 姜海涛 王 兵 谢江涛

高血压脑出血(HICH)是指高血压状态所引起的脑实质内出血,多发生在 50～60岁具有高血压动脉硬化的人群。 HICH发病急、病情重、病死率高(40%～50%),病残率也高(占生存者的 50%～ 85% )[1],成为危害人类健康的重大疾病之一。致残和死亡原因主要为急性血肿期颅内占位及出血本身对脑及血管损害引起的一系列病理变化。早期外科手术清除血肿、降低颅内压,使受压的神经元有恢复的可能性,防止和减轻出血后一系列继发性病理变化,打破危及生命的恶性循环[2],理论上可以降低致残率和病死率。一项关于高血压脑出血内外科规范化治疗疗效比较的多中心随机前瞻性研究表明[3],外科组近期和远期疗效明显优于内科组。外科手术清除血肿方式主要有传统的骨瓣开颅血肿清除术,小骨窗开颅血肿清除术和微侵袭手术。手术方式对预后的影响目前研究较少,其疗效也存在较大争议,既往的研究多就开颅和微创术式进行对比研究[4],而就开颅两种术式研究较少。本研究对骨瓣开颅和小骨窗开颅清除血肿两种术式进行对比研究,探讨两种手术方式的疗效及安全性。

资料与方法

1 研究对象 收集 2003年 5月至 2008年 5月期间在西安交通大学医学院附属第一医院收治且病例资料、影像学资料完整的 84例高血压基底节区脑出血患者,诊断符合 1995年全国第四届脑血管病会议确定的脑出血诊断标准。排除:发生在基底节区以外其他部位的 HICH患者;出血量大且破入脑室;头颅 CT示脑肿胀明显,中线移位明显者(大于 10mm);术前深昏迷、脑疝形成;合并其他脏器功能不全者;所有病例均排除单纯瘤卒中、动脉瘤、动静脉畸形及全身性疾病如血液病等引起的脑出血。

2 方 法 在接受开颅清除血肿的病例中,骨窗直径约 3cm的归为小骨窗组,骨窗直径大于 6cm的归为骨瓣开颅组。收集两组患者的病例资料:性别、年龄、出血量、发病至入院时间、术前意识状态、手术时机、手术持续时间、术后 3d内意识情况、术后并发症、再出血,死亡病例,住院时间,出院时 GOS评分等。

3 评价指标 ①近期疗效采用术后 3d内意识恢复情况进行评价,清醒和按意识分级Ⅰ级的病例视为意识恢复良好,余为恢复不良。②中远期疗效采用出院时 Glasgow结果评分(GOS)进行评价,GOS评分 4级和 5级的病例视为恢复良好,余为恢复不良。③对两组患者的手术时间、术后再出血率、病死率、并发症发生率、住院天数等进行比较。

4 统计学方法 采用 SPSS13.0进行统计学分析和图表制作,计量资料用表示,计数资料用频数和百分比表示,两组资料均数比较用 t检验;计数资料比较用χ2检验,以 P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者的一般资料 见附表。根据纳入及排除标准,住院治疗的 84例高血压基底节区脑出血。按照分组标准,骨瓣开颅组 47例,小骨窗开颅组 37例。两组病例在年龄、出血量、意识状态、发病至入院时间、手术时机等方面无统计学意义(P＞0.05)。

附表 两组患者治疗前特征比较

2 术后意识恢复情况 骨瓣开颅组意识恢复良好 33例,不良 14例,恢复率 70.2%;小骨窗开颅组意识恢复良好 28例,不良 9例,恢复率 75.6%。经卡方检验,两者差异无统计学意义(P＞ 0.05)。

3 出院时 GOS评分 骨瓣开颅组出院时恢复良好 32例,恢复不良 15例;小骨窗开颅组出院时恢复良好 23例,恢复不良 14例。经卡方检验,两者差异无统计学意义(P＞ 0.05)。

4 病死比值比 骨瓣开颅组共死亡 2例,病死比值比 2/47,死亡原因:1例死于再出血,另 1例死亡原因不明;小骨窗开颅组共死亡 6例,病死比值比 6/37,死亡原因均为术后再出血。病死比值比小骨窗组高于骨瓣开颅组,但两者差异无统计学意义(P＞0.05)。

5 术后再出血 骨瓣开颅组再出血 2例,其中发生在术后 3d以内 2例,3d以后 0例;小骨窗开颅组再出血 7例,其中发生在术后 3d以内 6例,3d以后 1例,两者差异有统计学意义(P＜0.05)。

6 术后并发症 骨瓣开颅组共出现并发症 18例,其中腹泻 6例,肺部感染 9例,消化道出血 2例,泌尿系感染 1例,肛周脓肿 1例,静脉炎 1例;小骨窗开颅组共出现并发症 6例,其中肺部感染 3例,腹泻 1例,一过性肾功能衰竭 1例,脑梗塞 1例,两者差异有统计学意义(P＜0.05)。

7 住院时间 由于死亡病例对住院时间影响较大,本研究分两种情况比较:包含死亡病例和去除死亡病例。包含死亡病例:骨瓣开颅组平均住院 25.57±11.55d,最短 4d,最长 55d;小骨窗开颅组平均住院 14.81±8.28d,最短 1d,最长 34d。 去除死亡病例(其中骨瓣开颅组 2例,小骨窗组 6例):骨瓣开颅组平均住院26.47±10.97d,最短 7d,最长 55d;小骨窗开颅组平均住院 17.06±6.93d,最短 5d,最长 34d。两者差异有统计学意义(P＜0.05)。

讨 论

骨瓣开颅清除血肿是传统的手术方式,骨瓣大小可为 8～ 10cm×10～ 12cm,于颞上或颞中回血肿距皮层最浅处切开脑组织,或经侧裂剪开蛛网膜牵开脑组织经岛叶至血肿腔,在直视下清除血肿。小骨窗开颅术式是传统术式的改进趋向微创化,采用耳前皮肤小弧形切口,钻孔后用咬骨钳扩大骨窗,直径约 2.5～ 3.0cm,直视显微镜下清除血肿,在以往的报道中取得了较好的效果[5,6]。从本研究的结果来看,骨瓣开颅和小骨窗开颅两种术式对改善患者术后意识和远期神经功能恢复无明显差异。分析原因可能如下:两者均能直视下清除大部分或全部血肿,迅速解除血肿的占位效应,有效地降低颅内压,终止血肿对脑组织的毒性作用,为早期清醒及远期神经功能恢复提供了条件。传统的骨瓣开颅术式由于其创伤大、手术时间长、术后并发症多,现已较少采用,小骨窗术式则较好地解决了这些问题,越来越多地被临床医师所采用。

1 小骨窗术式的选择 小骨窗术式开颅简单,可迅速直达血肿腔,直视下清除血肿,尽早解除压迫,降低颅内压,恢复受压的神经组织,适用于大部分 HICH患者。血肿量大小是否影响术式的效果目前尚不清楚,有学者[7]对出血量较大且并发脑疝的病例采用小骨窗术式取得了较好的效果,对于出血量大,脑水肿不明显者,即使术前有脑疝早期表现也可选择小骨窗开颅术式,本研究也发现对于出血量较大的患者采用小骨窗术式其疗效满意,考虑可能因其主要为血肿占位效应引起,小骨窗开颅手术时间短,创伤小,亦能达到清除血肿、解除占位效应,降低颅内压的效果。

2 小骨窗手术时机的选择 目前 HICH的病理生理学已证实,通常发病 20～30min出血即逐渐停止,同时形成血肿,其后 6～7h血肿周围开始出现血清渗出,血肿分解释放的多种活性物质如血红蛋白、凝血酶等导致周围脑组织继发病理损害主要表现为脑水肿,随着时间延长,这种继发性改变不断加重,乃至形成恶性循环。因此目前多主张在在超早期(距发病 7h内)行手术治疗。但也有学者指出超早期血肿尚未稳定,在超早期手术再出血风险较大。本研究结果也表明,小骨窗组 7例再出血患者中有 5例发生在超早期手术的病例,其中 6例死亡。因此如何控制术后再出血是保证小骨窗术式疗效的重要因素。本组结果表明超早期采用小骨窗术式时再出血率高,与以往的报道有出入[8],分析原因可能是多方面的,除了超早期血肿尚未稳定以外,可能与术前定位不精确、术者显微技术不高及术后血压控制不稳等因素有关。小骨窗术式由于受到骨窗大小的影响,术前精确定位非常重要,如果定位不准,导致血肿未置于视野中心,周边血肿暴露不满意势必给术中止血带来很大困难。另外,小骨窗术式对显微技术要求较高,术中应及时调整显微镜视野角度,不应盲目吸引清除血肿,对于粘连很牢固的附壁小血块不可强行清除,以免引起新的出血,不必追求完全清除血肿,只要有效减压即可。术后宜将血压控制在 130～150/70～90mmHg左右,尤其是舒张压在 90mm Hg以下是控制术后再出血的重要措施。通过以上措施,可以减少小骨窗术式术后再出血的发生率。因此,对于小骨窗术式,凡是有手术指征者,应尽早手术,不宜等待观察。

微侵袭是当代神经外科的发展方向,微创在HICH的治疗中应用越来越广泛,小骨窗开颅术式具有创伤小、手术时间短、术后并发症少等优点,其疗效肯定,只要掌握好手术适应证、显微技术及术后处理,可达到较好的效果。

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