坎地沙坦酯联合比索洛尔及胺碘酮对高血压病合并持续性房颤的疗效

郭鹏，陈艺钊

持续性心房颤动(房颤)是最常见的心律失常之一，而原发性高血压是发生心房颤动的主要危险因素［1］。房颤射频消融治疗虽然前景广阔，但对器质性心脏病合并房颤治愈率仅为25% ～60%，仍处于探索阶段［2］，并且该项技术复杂、设备及治疗费用昂贵，推广较为困难，因此药物治疗仍是房颤的主要治疗方法。临床观察到房颤患者在复律后单用胺碘酮维持窦性心律效果欠佳［3］，近来许多实验研究及大型临床荟萃分析表明，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)及β受体阻滞剂均可抑制心房电重构及结构重构而达到控制房颤的作用。目前的研究以ARB联合胺碘酮或β受体阻滞剂联合胺碘酮为多，本研究拟观察坎地沙坦酯联合比索洛尔及胺碘酮对高血压病合并持续性心房颤动患者窦性心律的维持及心房重构的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年3月至2009年6月在我院住院的高血压病合并持续性心房颤动患者96例，均为符合WHO诊断标准的高血压病标准［收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和 (或)舒张压≥90 mm Hg)］［4］。其中男性 51例，女性 45例，年龄50 ～81(61.5 ±10.03)岁。入组标准:①持续时间＞7 d的房颤，一般不能自行复律的患者;②心功能不超过纽约心功能评级(NYHA)Ⅱ级;③未服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、ARB及β受体阻滞剂类降压药物，但血压控制良好:收缩压＜140 mm Hg和(或)舒张压＜90 mm Hg。排除标准:①风湿性心脏病、原发性心肌病、冠心病、甲状腺功能亢进症、电解质紊乱等高血压病以外疾病引起的阵发性或永久性心房颤动;②伴随肿瘤及严重肝、肾疾疾病的患者。入选患者均知情同意，并签署知情同意书。

96例患者随机分为比索洛尔联合胺碘酮组(常规治疗组，48例)与坎地沙坦酯联合比索洛尔及胺碘酮组(坎地沙坦组，48例)。

1.2 用药方法 所有患者静脉应用胺碘酮进行房颤复律或电复律后进入试验。口服胺碘酮(上海信谊九福药业有限公司;批号:070102)的方法为0.2 g，tid，7 d;然后减为 0.2 g，bid，7 d;最后 0.2 g，qd，长期口服维持。比索洛尔(北京华素制药股份有限公司;批号:0701114)起始剂量为 1.25 mg，qd，以后每周调整1次，至患者最大耐受剂量，最大剂量不超10 mg/d。原降压治疗方案不变，降压药物使用氨氯地平片，部分病例加用氢氯噻嗪片。治疗组:在以上治疗基础上口服坎地沙坦酯(重庆圣华曦药业股份有限公司;批号:070201)4～8 mg/d，视血压控制调整剂量。

1.3 观察指标 患者每月门诊随访1次，采用汞柱式血压计测量并记录坐位肱动脉血压。观察期间患者如果出现心悸、胸闷、头昏、乏力等症状要求立即来院行心电图和(或)动态心电图等检查确认是否房颤复发。每3个月查动态心电图。治疗前及治疗后6个月、12个月进行超声心动图检查(美国PHILIPS-ie33彩色多普勒超声仪，探头频率为7.0 MHz)，测量并记录患者左心房内径，该项检查由指定医师按美国超声心动图协会推荐的方法操作。

1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以均值±标准差(±s)表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料以例数和率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线情况 两组患者基线(表1)时性别、年龄、病程、左心房内径、心功能及血压(表2)情况分布，差异均无统计学意义(P均＞0.05)。

2.2 两组患者窦性心律维持率及左房内径比较 两组患者在治疗后血压值均达标，坎地沙坦组治疗12个月时血压均数常规治疗组比较差异有统计学意义(P＜0.05);坎地沙坦组患者维持窦性心律的例数在6、12个月时均显著高于常规治疗组，差异有统计学意义(P均＜0.05);两组患者在治疗6、12个月时左心房内径均呈缩小趋势，治疗后左房内径均数与治疗前比较差异均有统计学意义(P均＜0.05)，且坎地沙坦组较常规治疗组左房内径缩小趋势更显著，两组治疗12个月时左房内径均数的差异有统计学意义(P ＜0.05)(表2)。

表1 两组患者基线时情况比较

2.3 两组均未发现严重的副反应。

3 讨论

房颤可导致心肌耗氧量增加，心室充盈量减少，使心功能进一步恶化，并且房颤是造成脑栓塞及外周动脉栓塞的重要原因，是病死率、致残率增加的危险因素，因此房颤复律并防止其复发十分重要。胺碘酮是目前最常用的复律药物，有效率达50% ～70%。有研究报道，心房颤动复律后，单用胺碘酮维持窦性心律，1年的维持率仅为60% ～75%［3］，复律后如何维持窦性心律仍是一个棘手的问题。心房颤动的发病机制目前仍未十分清楚，但目前普遍认为房颤发生后心房的电重构及结构重构参与了房颤的自我激动。多项研究证明，心房结构重构使心肌组织及间质纤维化、退行性变，导致心房正常的传导功能和心房有效不应期等心房电生理学特性发生改变，可能使心房内传导延缓、心房电活动的异质性增加，发生心电重构，促进了心房颤动的发生［5-6］。因此，心房结构重构在心房颤动的发生与维持中起重要作用，是心房颤动发生、进展、维持及复发的核心环节。

高血压患者通常表现有肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活，而其激活程度越高，发生心房颤动的危险也越大。近年来研究表明，RAAS激活后，由于血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)和去甲肾上腺素等增加，促进成纤维细胞增生及胶原增多，使心肌细胞肥大和纤维化，导致心房内部传导紊乱，形成心房结构重构与心电重构基础。RAAS参与高血压心脏病的重构，也可能参与了房颤时的结构重构和电重构［7］。

β受体阻滞剂可抑制心肌AngⅡ生成，减少去甲肾上腺素，减轻儿茶酚胺对心脏的有害作用，抑制升高的交感神经活性，影响心肌蛋白和心肌间质胶原组织代谢［8］，抑制神经内分泌过度激活，改善心室重构，减少心律失常的发生［9］。近年来研究发现，抑制或阻断血管紧张素药物可对房颤有一定的预防作用，ACEI和ARB对房颤的预防主要是通过阻止心房结构重构和电重构的发生而实现的［5，10］。ARB可显著降低心房结构重构的发生，其中尤以对心房间质纤维化的抑制最为重要;亦通过降压减轻心房压力、降低交感张力、调节心房不应期等作用而阻止心房电重构。

表2 两组治疗前后血压、窦性心律维持及左心房内径比较

本研究显示常规治疗组及坎地沙坦组均可以有效控制高血压，常规治疗组及坎地沙坦组窦性心律维持率的例数在治疗6个月后分别为83.3%及91.3%，12 个月后分别为 75.0%及 85.4%，均可有效维持窦性心律;两组患者治疗12个月后左心房内径均缩小，治疗前后比较差异有统计学意义(P＜0.05)。坎地沙坦酯及比索洛尔均可明显提高高血压病合并持续性房颤患者的窦性心律维持率、缩小心房内径，与国内外的研究结果相似［9-10］，而坎地沙坦酯联合比索洛尔及胺碘酮效果更优于常规治疗组。鉴于坎地沙坦组血压下降幅度大于常规治疗组，故有效控制房颤也可能得益于降压本身。两组均未发现严重的副反应。

综上所述，坎地沙坦酯联合比索洛尔及胺碘酮能有效提高高血压病合并持续性心房颤动患者窦性心律维持率和阻止左心房重构。

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