不同面积心肌梗死患者心功能减低及预后分析

孙志军，盖鲁粤，杨庭树，刘宏斌，陈练，蒋博，王锦达

心肌梗死患者的远期预后与左室扩大和射血分数(LVEF)有明显关系，如果LVEF＜20%，年死亡率接近50%。因此防止左室扩大和射血分数降低对改善心肌梗死患者的远期预后至关重要［1］。既往认为，左室扩大、射血分数下降多发生于大面积心肌梗死之后，与梗死面积有明显关系，因此治疗的重点在早期再灌注治疗，以缩小心肌梗死的面积。但在临床工作中发现，一些患者并没有大面积的心肌梗死也发生了左室扩大，射血分数下降。为此我们对2002年1月至2004年12月解放军总医院心内科住院患者中左室扩大、射血分数下降的患者进行了回顾性研究，并且对其预后进行随访，观察不同面积心肌梗死患者的预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾分析2002年1月至2004年12月在我院住院的心肌梗死患者896例。入选标准:符合左室扩大［左室舒张末内径(LVEDD)＞55 mm］，射血数下降(LVEF＜40%)，患者不愿或者其他条件限制虽进行冠状动脉造影检查但未行冠脉介入治疗(PCI)的患者。排除室间隔穿孔、左心室室壁瘤、乳头肌功能不全引起的二尖瓣返流的患者。共有65例患者入选本研究。

1.2 分组 65例患者分为三组。大面积心肌梗死组:心电图为前壁或广泛前壁心肌梗死，V1～V5有病理性Q波。小面积心肌梗死组:心电图显示为下壁心肌梗死、高侧壁或前间壁心肌梗死。多次心肌梗死组:≥2次不同部位的心肌梗死。

1.3 随访指标

1.3.1 临床特征 记录患者高血压病史、糖尿病史和吸烟史;心肌梗死后心绞痛病史，再次心肌梗死病史;患者最高的血总胆固醇值。

1.3.2 超声心动图 从患者的病历中记录发生急性心肌梗死后1年内，1～2年，2～4年和4年以后超声心动图检查的时间、LVEDD和LVEF。LVEDD取自左室胸骨旁长轴图M超声心动图，LVEF采用面积-长度法或改良的Simpson方法测量［2］。

1.3.3 冠状动脉造影 用 GE Innova2000或 Philips 5000血管造影机常规桡动脉或股动脉途径行冠状动脉造影检查。由两个经过训练的熟练的医师进行分析，主要血管的固定狭窄＞50%定义为有意义的狭窄。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 12.0软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，三组均数的比较采用方差分析，组间比较采用q检验;计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入选心肌梗死患者临床特征 896例心肌梗死患者中，共检出资料齐全，符合左室扩大、射血分数下降的患者65例(7.25%，65/896)，其中大面积心肌梗死患者22例(34%，22/65)，小面积心肌梗死患者28例(43%，28/65)，多次心肌梗死患者15例(23%，15/65)。发生小面积心肌梗死和多次心肌梗死组患者年龄和糖尿病发病率与大面积心肌梗死组患者差异有统计学意义(P＜0.05)。大面积心肌梗死组患者的冠脉造影多为单支病变，而小面积心肌梗死和多次心肌梗死组患者多为双支或多支病变，差异显著统计学意义(P＜0.01)。其他指标无显著差别(表1)。

2.2 患者心肌梗死后左室射血分数变化 大面积心肌梗死患者的LVEF从开始就比较低，在以后的随访中没有明显的变化;小面积心肌梗死患者的LVEF开始高于大面积心肌梗死，但在2～4年随访中显著下降;多次心肌梗死患者LVEF随时间延长明显降低(图1)。

图1 心肌梗死后LVEF的变化。

2.3 患者心肌梗死后左室舒张末内径变化 大面积心肌梗死患者从开始左心室即明显扩大，以后变化不明显;而小面积心肌梗死患者开始左心室并没有明显扩大，但在1～2年以后显著扩大;多次心肌梗死在第一次心肌梗死后患者左室无明显扩大，但随着再次心肌梗死和时间的延长左室明显扩大(图2)。

图2 心肌梗死后LVEDD的变化。

2.4 患者心肌梗死后预后情况 Kaplan-Meier生存分析曲线显示，三组间的全因死亡率无差别(P=0.77)。但多次心肌梗死患者四年生存率仅有52%，且其死亡率随着时间的延长有增加趋势。而小面积心肌梗死患者虽然在2～3年间的中期时间生存率高于大面积心肌梗死组，但并无统计学意义，且随着时间的延长二者死亡率有接近的趋势。

图3 不同组间的Kaplan-Meier生存曲线。

3 讨论

心肌梗死后左室进行性扩大，射血分数降低主要与大面积心肌梗死、前壁心肌梗死及梗死相关动脉的TIMI血流有密切关系［3］。本研究的结果显示，在左室扩大、射血分数降低的患者中不仅有大面积心肌梗死，还有一些是从小面积心肌梗死和多次心肌梗死演变而来的。

表1 大面积、小面积和多次心肌梗死患者临床特征

大面积的心肌坏死使梗死区膨胀，为代偿梗死区膨胀导致的每搏射血量降低进而导致非梗死区扩张［4-5］左室扩大、重构及射血分数降低。多次心肌梗死患者对左室功能也有很明显的影响，患者在第一次心肌梗死后左室功能尚好，但第二次心肌梗死后左室功能明显恶化。

既往研究认为，小面积心肌梗死的远期预后较好，左室内径和射血分数可在较长时间内维持正常或接近正常［6］。本研究发现部分小面积心肌梗死患者，包括下壁心肌梗死、前间壁心肌梗死和高侧壁心肌梗死，第一次急性心肌梗死后的第一次超声指标基本接近正常，且与Irimpen等［7］研究结果相同;但随着时间的延长，此部分患者也出现了左室扩大和射血分数下降，这是既往研究未引起重视的现象。显然不能用大面积收缩心肌坏死来解释此部分患者左室功能的恶化，因为左室功能的恶化发生在心肌梗死1年后，甚至更长的时间，说明在这期间有一慢性的机制使左室功能发生改变。比较这组患者临床特征可以看出，小面积心肌梗死和多次心肌梗死患者的心梗后心绞痛、糖尿病发生率及冠状动脉多支病变率高于大面积心肌梗死。推断除心肌梗死外，慢性缺血机制还在很长时间内起作用，慢性缺血导致更多的心肌“冬眠”，甚至心肌的凋亡及纤维化［8］。

认识小面积心肌梗死后出现左室扩大和射血分数降低的重要性在于，在梗死后早期左室功能正常，1～2年后才逐渐出现左室扩大和射血分数降低，医师和患者因此要引起足够重视。虽然Kaplan-Meier生存分析显示三组间的全因死亡率无差别，但是多次心肌梗死四年的生存率仅有52%，而且其死亡率随着时间的延长有增加趋势。小面积心肌梗死患者虽然在2～3年间中期生存率高于大面积心肌梗死患者，但随着时间的延长二者死亡率有接近的趋势，这可能与心功能持续恶化相关。因此，应在急性心肌梗死的住院期间做无创和有创的检查，及早发现多支血管病变和心肌缺血，并予以相应的再血管化治疗，防止左室扩大和射血分数降低。多支血管病变伴有左心功能不全的患者接受再血管化治疗(如冠状动脉旁路移植手术)后可以改善左心功能，延长生存时间。对急性心肌梗死后是否需要冠状动脉造影曾有很大争议，但目前多数学者多认为，开通梗死相关动脉可以改善左室收缩功能，防止左室扩大，降低死亡率［9］。根据本研究的结果，除梗死相关动脉外，其他病变血管的再血管化对防止左室扩大和射血分数降低也是很重要的［10］。但进一步的结果有待更大样本量及前瞻性的研究。

［1］ Pfeffer MA，Pfeffer JM.Ventricular enlargement and reduced survival after myocardial infarction［J］.Circulation，1987，75(5 Pt 2):IV93-97.

［2］ Katz AS，Force TL，Folland ED，et al.Echocardiographic assessment of ventricular systolic function.In:Skorton DJ，Schelbert HR，Wolf GL，et al.Marcus Cardiac Imaging，2nded，Philadelphia:W.B.Saunders，1996:298-299.

［3］ Gaudron P，Eilles C，Kugler I，et al.Progressive left ventricular dysfunction and remodeling after myocardial infarction.Potential mechanisms and early predictors［J］.Circulation，1993，87(3):755-763.

［4］ Ertl G，Gaudron P，Eilles C，et al.Serial changes in left ventricular size after acute myocardial infarction［J］.Am J Cardiol，1991，68(14):116D-120D.

［5］ Ertl G，Gaudron P，Hu K.Ventricular remodeling after myocardial infarction.Experimental and clinical studies［J］.Basic Res Cardiol，1993，88(Suppl 1):125-137.

［6］ Gaudron P，Eilles C，Ertl G，Kochsiek K:Adaptation to cardiac dysfunction after myocardial infarction［J］.Circulation，1993，87(Suppl 5):IV83-89.

［7］ Irimpen AM，Tenaglia AN，Shin DJ，et al.Lack of ventricular remodeling in non-Q-wave myocardial infarction［J］.Am Heart J，1996，131(3):466-471.

［8］ Hare JM，Walford GD，Hruban RH，et al.Ischemic cardiomyopathy:endomyocardial biopsy and ventriculographic evaluation of patients with congestive heart failure，dilated cardiomyopathy and coronary artery disease［J］.J Am Coll Cardiol，1992，20(6):1318-1325.

［9］ Kent KM，Borer JS，Green MV，et al.Effects of coronary-artery bypass on global and regional left ventricular function during exercise［J］.N Engl J Med，1978，298(26):1434-1439.

［10］ Garot J，Scherrer-Crosbie M，Monin JL，et al.Effect of delayed percutaneous transluminal coronary angioplasty of occluded coronary arteries after acute myocardial infarction［J］.Am J Cardiol，1996，77(11):915-921.