显性预激射频消融术后T波记忆现象的临床意义

刘鹏，张振，李学斌，郭继鸿

T波记忆也称电张调整性T波或心脏记忆，是近20年逐惭被人们认识的一种心电现象，极易与心肌损伤或心肌缺血心电图相混淆。已有部分学者观察到预激综合征患者行射频消融术后，心电图可出现明显的T波倒置，且在一段时间内可恢复［1］，即所谓T波记忆现象。本研究旨在通过对预激综合征患者射频消融术后T波记忆现象的发生特点、分布规律和持续时间进行分析总结，以探讨该现象在临床中的意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 入选病例为2008年9月至2009年8月间在北京大学人民医院和煤炭总医院心脏中心收治的明确诊断为显性预激综合征患者64例，其中男性36例，女性28例，年龄8 ～55(29.07±11.48)岁。旁道位置经心内电生理检查和成功射频消融证实，其中右后壁及右后间隔21例，右侧壁及右后侧壁13例，左侧壁、左前侧壁18例，左后壁、左后侧壁5例，左后间隔7例。

1.2 入选标准 显性预激综合征患者且存在射频消融手术后T波改变者，并满足以下条件［2］:①T波改变的方向与显性预激消融前QRS波群主波方向一致;②T波改变时无ST段移位;③T波可自行恢复。

所有患者在射频消融术前均经X线胸片、超声心动图检查未发现器质性心脏病，血清电解质、肝肾功能检查未见异常;无服用洋地黄和其它抗心律失常药物史或已停药5个半衰期以上。排除冠心病、风湿性心脏病及甲状腺机能亢进等疾病。

表1 不同部位显性旁道消融后T波记忆现象的分布特征

1.3 方法 对入选患者入院时、射频导管消融后均常规行12导联心电图检查，并于术后每2～3 d复查心电图一次，一周后每周至少一次心电图检查，直至电张调整性T波消失。最大电张调整性T波深度的测量以PR段为零电位线，选择其倒置最深的导联连续测量3个T波的深度(以mm表示)，取其平均值。

1.4 统计学处理 所有数据采用SPSS 15.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有64例显性预激患者经成功射频消融术后均有T波记忆现象。右后壁、右后间隔及右侧壁、右后侧壁显性旁道消融术后，T波记忆现象多出现在Ⅲ、aVF、Ⅱ导联(图1-2)，且T波在上述三导联中倒置深度差异有统计学意义(P＜0.05～0.01);而左后壁、左后侧壁及左后间隔显性旁道消融术后，T波记忆现象也多出现在Ⅲ、aVF、Ⅱ(左后间隔旁道消融后未出现)导联，T波倒置深度差异无统计学意义(P＞0.05)。而对于前壁或前侧壁旁道，则T波记忆多出现在aVL、Ⅰ导联，两导联中T波倒置深度差异有统计学意义(P＜0.05)。T波记忆的出现具有规律性，在1～30 d内均能自行恢复。

图1 右侧旁道射频消融术前心电图(箭头处可见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS主波方向向下)

3 讨论

图2 右侧旁道射频消融术后心电图(射频消融术后Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现电张调整性T波，T波倒置)

迄今为止，对T波记忆的研究尚处于起步阶段。T波记忆最典型的特征［3-4］，是当心室激动顺序改变时通过心脏激动的电张调整作用使T波极性与除极异常的QRS波群主波同向，即心室除极改变调整了心室复极化顺序。而激动顺序改变须经过一定时间及反复多次的电张调整作用，电张调整性T波才能达到最大效应。当窦性节律恢复后，心脏还“记忆”着异常的心室激动顺序，心电图表现持续T波倒置。心室除极顺序异常持续时间越长，T波的幅度变化越大，持续时间越长。

对于旁道前传所致的显性预激来说，心室除极顺序改变引起的继发性T波改变掩盖了电张调整性T波改变，当射频消融术使旁道阻断，心室除极顺序恢复，继发性T波改变消失，原来被掩盖的电张调整性T波即显现出来，并延续一段时间［5］。本研究结果显示T波记忆与显性旁道的位置有关。若旁道位置靠后(如后壁、后间隔及后侧壁)，T波记忆现象多出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联;而对于前壁或前侧壁旁道，则T波记忆多出现在Ⅰ、aVL导联，这与国外文献报道一致［5］。之所以出现这些特征性的改变，其机制尚不清楚，推测可能与消融术后心室除极顺序改变有关。

目前多数学者同意T波记忆并不是一种病理现象，而属功能性的改变，可能与钾离子外流有关［6］。在心室激动过程中由于电张力相互作用，导致心室先除极部位的心肌动作电位时程延长，不应期也相应延长;而后除极心肌则相反，动作电位时程和不应期均较短，故心室先除极的后复极，而后除极的先复极，结果使T波与QRS波群主波同向［7-8］。

由于心脏激动顺序发生变化所产生的T波记忆会影响心室的复极和心室不应期，因此有学者推测这可能会诱发心律失常的发生。然而，需要说明的是，心脏记忆所引起的T波改变与许多病理状态下引起的T波改变在本质上是完全不同的。由于心脏记忆产生时并未出现心脏缺血或心力衰竭，说明病理状态对心脏记忆的产生没有影响。同时心脏记忆出现后无血液动力学、心肌细胞形态的变化，说明心脏记忆与心肌肥厚或心肌收缩力的变化无关。因此，心脏记忆的T波改变不会像许多病理条件下一样同时伴有结构和电生理方面的改变［9］。但这并不能完全排除心脏记忆与病理状态之间的相关性。心脏记忆是否是宏观病理状态的先兆，或病理状态的发生是否易导致心脏记忆的产生，目前尚不清楚。但由于心脏记忆引起的T波形态的改变，与许多病理状态下，如心肌缺血时T波的形态相似，使临床上容易造成误诊。

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