麝香保心丸对冠状动脉血流缓慢患者冠状动脉血流储备作用的研究

宋开友，魏延津，李莲婷

(临沂市人民医院 心内科 山东 临沂 276003)

部分伴有胸痛症状的患者冠状动脉造影未见冠状动脉异常病变，而是出现冠状动脉远端血流灌注延迟现象,称之为慢血流现象[1]，发病机制及有效的治疗手段尚未完全阐明。本研究拟探讨有胸痛症状冠状动脉血流缓慢患者的冠状动脉血流储备(coronary flow reserve,CFR)改变以及麝香保心丸对这类患者CFR的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 入选2007年6月-2010年12月临沂市人民医院心内科有胸痛症状但冠状动脉造影结构正常的冠状动脉血流缓慢者142例，分为治疗组和对照组,治疗组给予麝香保心丸(上海和黄药业生产)2粒/次，3次/d，治疗6个月。治疗组74例，男42例，女32例，年龄35～60岁，平均(50±7)岁；对照组68例，男39例，女29例，年龄39～63岁，平均(51±9)岁。均除外伴有未控制的高血压、糖尿病、高脂血症、心功能不全及其他慢性疾病以及超声心动图图像不清晰者。冠状动脉血流缓慢的诊断依据矫正心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流计帧法评价,冠状动脉3支血管平均TIMI帧数>27帧定义为慢血流。所有入选者均征得同意并签署知情同意书。

1.2 检查前准备 检查前停用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂及钙拮抗剂48 h，停用硝酸酯类药物至少12 h，停用茶碱类药物和双嘧达莫至少24 h，12 h内避免进食含咖啡因的饮料或食物，空腹4 h。

1.3 临床和常规超声检测 常规记录患者一般资料，并测定血脂，包括总胆固醇、三酰甘油、低密度值蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇,并与治疗6个月后复查治疗组和对照组的血脂水平。采用美国GE Vivid5彩色超声诊断仪与冠状动脉造影术前对2组入选患者进行常规超声检查，并与治疗6个月后对治疗组和无治疗组进行复查，利用M型超声测量左心房内径、左心室舒张末期内径、左心室质量指数，测定左心室射血分数及E/A比值。

1.4 冠状动脉血流储备检测 经胸彩色多普勒冠脉血流显像法(Transthoracic color doppler coronary artery flow imaging)，记录正常对照组以及麝香保心丸治疗前后治疗组和对照组患者静息状态下的心率、血压及左前降支远端血流频谱，然后利用输液泵静脉持续注入腺苷注射液，注射速度为140 μg/(kg·min),持续3 min[2]者于冠脉造影术前1 d行常规超声心动图检查后，选取冠脉远端血流为观察对象，按文献报道的方法分别测量术前静息时、静脉注射腺苷后2组患者的主动脉收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、冠脉舒张期峰值血流速度(Vd,cm/s)。CFR为静脉注射腺苷后最大充血反应时冠脉舒张期峰值血流峰速(dVd)与静息时冠脉舒张期峰值血流峰速(rVd，cm/s)之比值，即CFR=dVd/rVd。

2 结果

2.1 临床疗效 患者停药期间无心绞痛和其他缺血事件发生。2组间血压、心率、空腹血糖和血红蛋白差异均有统计学意义，服用麝香保心丸前，2组间血脂各项指标差异均无统计学意义；6个月后治疗组TC、TG、LDL-C明显低于对照组(P<0.05)，HDL-C 2组差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 常规超声心动图各项指标比较 使用麝香保心丸前后治疗组各项指标与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 冠状动脉血流储备各项指标比较 治疗组和对照组在治疗前dVd、rVd、CFR各项指标差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组治疗6个月后与对照组比较TG、TC、LDL-C、rVd均较低，dVd和CFR均较高(P<0.05)。治疗组治疗6个月后较治疗前rVd下降,dVd和CFR升高。对照组前后无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 2组血脂和超声心动图指标比较

3 讨论

冠状动脉造影检查目前已被作为判断血流速度的一个重要指标。Mangieri等[3]认为7%合并心绞痛的慢血流患者行冠状动脉造影是正常的，但存在冠状动脉慢血流。Kemp HG等[4]认为5%具有典型胸痛的患者冠状动脉正常，但存在冠状动脉慢血流。严重的冠状动脉溶栓治疗后、冠状动脉支架术后、冠状动脉造影术中存在气体栓塞等也会导致冠状动脉血流减慢，有些冠状动脉血流减慢还相关于冠状动脉扩张、痉挛，以及心肌病、瓣膜病、结缔组织等病变，但这些病因所导致的冠状动脉血流减慢具有不同于以上的病理生理机制和临床意义。Cesar等[5]研究证明SPECT中76.4%合并慢血流的患者存在可逆的心肌灌注缺损，Mehmet[6]发现可逆的心肌灌注缺损发生率接近30%。

本研究结果提示，慢血流现象可能与冠状动脉血流储备减低有关。未使用麝香保心丸治疗时，CFR的减低是由于rVd升高，dVd减低有关。目前慢血流现象引起CRF减低的发病机制尚未完全清楚，可能与以下机制有关：1)内皮功能障碍和弥漫动脉粥样硬化症在慢血流的病理生理中起着重要作用，通过限制冠状血管阻力从而控制冠脉血流，内皮在这一机制中起着重要作用。Camsari等[7]认为冠脉慢血流内源性一氧化氮降低时内皮素-1水平可升高。2)冠状动脉扩张和微血管阻力异常升高被作为冠状动脉慢血流的潜在机制。3)在一系列减少冠脉血流的因素中，阻力血管的功能障碍起了重要作用(这也是动脉粥样硬化前期征兆)，研究证明了合并慢血流患者存在弥漫的血管内膜厚度，血管壁广泛钙化，以及在冠脉造影中还未引起管腔狭窄的动脉硬化，同时存在合并慢血流的冠状动脉近端和末端的压力梯度。由此推断出慢血流可能是包含了微血管系统及心外膜血管的弥漫动脉粥样硬化症的一种类型。4)研究提示了存在慢血流患者同正常冠脉血流的患者相比有明显的高同型半胱氨酸水平和增厚的颈动脉IMT(intimamedia thickness)。同时反应了动脉粥样硬化症的亚临床表现。

麝香保心丸是根据祖国医学芳香温通、益气强心的原则选用人参、麝香、苏合香脂、冰片、肉桂、蟾酥、牛黄等提炼研制的中成药。研究表明，麝香保心丸具有抗动脉粥样硬化的效果，其抗动脉粥样硬化作用可能与其降低血脂、抑制动脉内膜的增生、减少粥样硬化斑块形成的趋势有关[8]。另外麝香保心丸可以改善血管内皮的功能，罗心平等[9]对高脂血症兔模型进行研究，观察到麝香保心丸可以改善血管内皮NO的代谢和高脂血症造成的血管内皮超微结构损害，增强动脉壁NO基因(eNOS)的表达，提高动脉壁NOS活力,增加动脉组织NO代谢产物的浓度,增加血浆抗自由基因子的浓度。本研究显示对照组血脂、CFR与治疗前无明显差别，说明慢血流现象仍持续影响CFR。治疗组经过麝香保心丸6个月治疗，TG、TC、LDL-C明显降低，rVd减低、dVd升高，CFR明显改善。

笔者认为，有胸痛症状的冠状动脉造影正常者出现慢血流现象的发病机制虽未明确，但是冠状动脉微血管早期硬化和内皮功能紊乱可能是主要因素。长期使用麝香保心丸在降低血脂同时，可能通过减轻微血管的早期硬化和改善内皮功能而达到改善慢血流患者的冠状动脉血流储备的效果，为这类患者提供新的治疗方法。

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[3]Mangieri E,Macchiarelli G,Ciavolella M,et al.Slow coronary flow:clinical and histopathologic features in patients with otherwisenormal epicardial coronary arteries[J].Cathet Cardiovasc Diag,1996,37:375-381.

[4]Kemp HG,Kronmal RA.Vliestra RE,et al.Seven year survival ofpatients with normal or near normal comnary artefiograms:a C-ASSregistry study[J].J Am Coil Cardiol,1986(7):479-483.

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[9]罗心平,李勇,范维琥,等.麝香保心丸减少高脂血症对动脉壁一氧化氮代谢影响的研究[J].中国中西医结合杂志,1998,18(1):36-38.