悬饮病与十枣汤应用摭拾

陈 晓

(长春中医药大学，吉林 长春 130117)

悬饮为痰饮病之一，是过量的体液停潴于胸腔所引起的。是饮邪停蓄于肺之外，膈之上，胁之下的一种病证。体液之所以停蓄，主要是由于三焦气塞不通，经隧壅闭，脾不运化，致使水液流衍渗渍，聚散不定，或内蓄于脏腑，或外流于经隧，或上溢，或下注，到处为患，而水液停聚于胸胁的，则称之为悬饮。

十枣汤是治疗悬饮的首选方剂。该方由等量的芫花、甘遂、大戟3药组成。研末,每次以10枚大枣煎煮的汤液送服适量的药末，通过增加二便次数，达到攻逐饮邪的目的。方中芫花能消胸胁伏饮痰癖，破水饮窠囊隐僻之处；甘遂善泻经隧脉络的水饮，利水谷通道；大戟可消脏腑水饮之邪，为“峻利首推”。3药相济相须，可直攻水邪之巢穴，决其渎而大下之，一举而水饮尽去。《金匮要略》《伤寒论》两书中，有58方使用大枣，而与芫花、甘遂、大戟3药配伍于一方的，唯此1例。大枣甘温，专入脾胃，在方中一是补气健脾，培土以制水，二是缓3药的毒烈之性，以减少药后不良反应，避免呕吐的发生，使药物得以进入肠内,充分发挥泻下水饮的作用。同时通过消化道吸收，促进排尿，使诸药更好地发挥逐水涤饮作用。

十枣汤治疗悬饮病，发生药效快，逐水作用强，使患者免受胸腔穿刺排液之苦，比较安全，易被患者接受。然而，尽管方中配伍大枣,但大戟、甘遂、芫花3药毕竟属克伐之品，应用时一定要审慎从事，尽量减轻其毒副作用。1)严格把握药量。有报道“每次3～5 g，每日1次。”[1]“每次1～3 g”。[4]笔者认为,应该遵从仲景书“强人服一钱匕，羸人服半钱”，即强人2 g，虚人1 g。可先从小剂量开始，如果作用不明显，可于次日加量，以每天增加0.3 g为宜，至3.0 g为极限。2)尽量“平旦服”。因3药是通过刺激肠黏膜产生腹泻而达到逐水目的，所以，清晨空腹服用，能使泻下作用更强。3)药后反应及处理。一般在服药后30～60 min，患者会感到上腹不适，恶心，呕吐，腹内鸣响，攻痛，泻下如注，日泻数次。如果仅泻下一二次，往往收不到预期疗效。为了避免呕吐，延长药物作用时间，可于服药后1 h左右再进苏萸沉赭汤。[4]4)芫花、甘遂、大戟最好随地制备生药研末吞服，效力更强。5)方中必用大枣，且不可以甘草替代。用枣的目的在于益气护胃，缓和诸药的毒性，减少药后不良反应，使下不伤正。甘草与大枣虽然性味、功用相近，但不能与芫花、甘遂、大戟3药配伍在一起，属配伍禁忌之列。6)药后调养。“得快下利后，糜粥自养”十分必要，一以调补脾胃，二可补充水分；对体力消耗太过的病人，于上午攻水后，可在下午服用小量人参，以助体力恢复。7)十枣汤虽然能逐下水饮，但不能治疗水饮停潴的病因。因此，在用十枣汤的同时，配合其他治本之法更为稳妥。8)服用十枣汤期间，可瞩患者每5 d超声波检查或胸透1次，至液平段减至2 cm以内时，则不宜再攻，停用十枣汤，以免徒伤正气。9)芫花、甘遂、大戟均为妊娠禁忌药，孕妇即使有十枣汤的适应证也不可应用。

[1]孟如.金匮要略选读[M].上海:上海科学技术出版社,1998:74,79.

[2]柯雪帆.伤寒论选读[M].上海:上海科学技术出版社,1996:294.

[3]高光震.东医宝鉴校释[M].北京:人民卫生出版社,2001:296.

[4]何绍奇.现代中医内科学[M].北京:中国医药科技出版社,1994:211.