肌皮瓣和筋膜皮瓣加创面灌洗治疗创伤后胫骨慢性骨髓炎疗效研究

王 浩,张普柱

小腿是创伤的高发部位,由于胫骨全长的近 1/3位于皮下,因此胫骨的开放性骨折比其他任何部位更为常见。开放性骨折如果处理不当或是骨折周围的皮肤肌肉损伤后感染坏死,极易转化成慢性骨髓炎。创伤后慢性骨髓炎是临床上常见的一种慢性迁延性疾病,病程长,易复发,其治疗十分困难[1-2]。过去的常规治疗方法是病灶清除后使用抗生素溶液冲洗,但是冲洗时间长 (2～4周),细菌容易产生耐药,治疗效果并不满意。

2008年 2月—2010年 10月,我院使用肌皮瓣和筋膜皮瓣加术后创面局部灌洗治疗创伤后胫骨慢性骨髓炎患者 26例,取得良好疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 26例创伤后胫骨慢性骨髓炎患者中,男 21例,女 5例;年龄 10～47岁,平均 29岁,多为青壮年;病程3个月 ～5年,平均 9个月。病因:骨折附近皮肤肌肉碾挫,继发坏死感染 17例,内固定术后感染 9例。部位:胫骨上1/3段 5例,中段 10例,下 1/3段 11例。X线片显示患者胫骨均为骨折局部感染,长度 3～8 cm,有死骨或骨硬化形成,部分有空洞样骨缺损。创面细菌分离培养:金黄色葡萄球菌 19例,铜绿假单胞菌 6例,链球菌 1例。

1.2 手术治疗方法 在术前 1 d开始根据药敏试验结果全身使用敏感抗生素。术中彻底清创,将病灶周围的瘢痕组织、钙化的肌肉组织尽可能切除,取出内固定,去除死骨和硬化骨,彻底刮除髓腔内的炎性肉芽组织,创面用 3%过氧化氢溶液、碘伏溶液和 0.9%氯化钠溶液反复冲洗,使用组织瓣修复创面。对于骨质缺损较大、感染严重的创面,采用肌皮瓣或肌瓣填塞,其中腓肠肌内侧头肌皮瓣修复胫骨上段骨缺损 3例,腓肠神经营养血管逆行岛状肌皮瓣修复胫骨下段骨缺损 3例,比目鱼肌肌瓣填塞胫骨中段骨缺损 1例;对于清创后骨缺损较小、感染较轻的创面,使用筋膜皮瓣覆盖,骨缺损处以筋膜皮瓣远端串联的筋膜组织瓣或肌瓣填塞,也可将胫前肌 “合页样”翻转填塞骨缺损腔隙,以局部筋膜皮瓣修复局部皮肤缺损。术中在骨腔内平行反向放置抗压管作为术后灌洗管和负压引流管,从健康皮肤引出并缝合固定。术后持续创面灌洗治疗7～10 d,直至洗出液清亮 2～3 d后拔除抗压管。术后全身使用敏感抗生素治疗 7～10 d。

2 结果

26例患者经过手术加术后灌洗治疗,创面均一期愈合。随访 3～36个月,未见骨髓炎复发。

典型病例:患者,男,20岁,于 2009年 10月车祸伤致左胫骨及腓骨开放骨折,左小腿皮肤缺损。在当地医院行清创术,外固定架固定,交腿皮瓣术治疗,术后左小腿下段创面不能愈合,于伤后 6个月来我院。检查:可见左小腿下段两处直径 1 cm的窦道,深达胫骨,有少许脓性分泌物。术中切除窦道周围炎性组织和瘢痕组织,见两处窦道相通,将胫骨开窗,刮除骨腔内感染肉芽组织,探查见胫前肌全部缺损,设计小腿后侧逆行筋膜皮瓣修复创面,以筋膜填塞骨腔缺损,供瓣区直接拉拢缝合。术后持续创面灌洗治疗 7 d,皮瓣成活,2周后创面痊愈,拆线出院。术后随访半年,未见骨髓炎复发 (见图 1～4)。

图 1 术前左小腿下段 2处窦道Figure 1 Sinuses in the left leg before the surgery

图 2 术中清创后的创面Figure 2 The wound after debridement during the surgery

图 3 术中以筋膜皮瓣覆盖创面并留置灌洗管和引流管Figure 3 The wound was stuffed with fasciocutaneous flap during the operation,with catheters lefted for irrigation and drainage

图 4 术后 2周创面痊愈Figure 4 The wound healed two weeks after the surgery

3 讨论

慢性骨髓炎一直是临床治疗中的难题,病程迁延,容易复发。创伤后慢性骨髓炎常伴有不同程度的皮肤缺损,修复起来更为困难。

3.1 病灶清除 对于慢性骨髓炎,抗感染是最关键的治疗。由于多次手术,局部炎症、水肿及血肿机化都会使病灶周围组织广泛瘢痕化,再加上死骨形成,局部脓液引流困难等因素,单纯全身使用敏感抗生素治疗多难以治愈。Simpson等[3]报道将 50例慢性骨髓炎患者分为骨边缘切除≥5 mm和 ＜5 mm两组,术后抗生素治疗 6周,结果发现前一组中无一例复发,而后一组中复发率达 28%,提示手术中彻底清创的重要性。因此必须彻底切除病灶周围的瘢痕组织,取出内固定物,清除死骨,将髓腔内的炎性肉芽组织彻底刮除,局部用 3%过氧化氢溶液、碘伏溶液和 0.9%氯化钠溶液反复冲洗,为下一步修复创造条件。

3.2 复合组织瓣移植 清创后形成的软组织缺损和骨腔,应尽可能地用血运丰富的组织瓣填塞或覆盖,以改善局部血运,增强局部组织的抗感染能力。过去多采用清创后以大量抗生素溶液持续冲洗的治疗方法[4],但是冲洗量大 (5 000～20 000 Ml),冲洗时间长,容易发生二次污染或是冲洗管堵塞、脱落等现象,疗效也并不理想。高雷等[5]报道 24例慢性骨髓炎患者清创后未用组织瓣填塞,创面用抗生素灌洗治疗,平均住院105 d,而治愈率仅为 58.3%。因此,单纯大容量灌洗的方法已经很少应用。近年来,清创后采用血运丰富的组织瓣填塞,消灭死腔,已成为慢性骨髓炎治疗中的一个重要手段[6-7]。

肌皮瓣血运丰富,抗感染能力强,不仅能修复组织缺损,还可以改善受区的血液循环,促进骨折愈合和控制感染。因此,对于感染较重、骨腔缺损较大的创面最好使用肌瓣或肌皮瓣来填塞。腓肠肌肌皮瓣可用于修复胫骨上段的较大缺损;胫骨中段的缺损则可以使用比目鱼肌肌瓣填塞;而对于胫骨下段,由于局部肌肉较少,治疗较困难,近年来使用带部分腓肠肌或比目鱼肌的腓肠神经营养血管逆行岛状肌皮瓣来修复,取得良好效果[6-7],本组病例中也有 3例采用此方法。对于感染较轻、骨腔缺损较小的创面,可以将胫前肌劈开形成合页状肌瓣,翻转填塞,表面以局部筋膜皮瓣覆盖。也可以在筋膜皮瓣前方设计一个串联的筋膜皮下组织瓣来填充骨腔,而筋膜皮瓣则可用于修复皮肤缺损。自从 1981年 Ponten[8]首先将筋膜皮瓣应用于修复小腿软组织缺损以来,筋膜皮瓣被越来越多地应用于修复四肢和躯干创面。筋膜皮瓣的抗感染能力虽不及肌皮瓣,但由于解剖层次浅,手术操作简便,切取方便,术中损伤小,且皮瓣血运好,厚度合适,对于难以选择适合肌皮瓣的较小、感染较轻的创面,筋膜皮瓣常能取得满意的修复效果。Yazar等[9]报道应用筋膜皮瓣修复较小的胫骨和踝关节缺损,与使用肌皮瓣修复严重的缺损比较,两者的修复效果并无显著差异。本组患者的筋膜皮瓣也都取得良好的修复效果。

3.3 灌洗治疗 在术中无法做到彻底清除细菌和炎性组织,伤口内还有细菌残留,导致术后伤口感染不愈合。为了减轻局部感染,促进创面愈合,曾有骨髓炎创面使用皮瓣修复后辅助灌洗治疗的报道[10-11]。在本研究中,根据创面选择不同的灌洗方案:(1)灌洗液量:对于感染较重、骨缺损较多的创面,术后前 2 d灌洗量通常为 2 000～3 000 ml/d,以后适度减少为1 000～1 500 ml/d;对于较小的、感染较轻、骨缺损较小的创面,灌洗量可以减少但不宜 ＜1 000 ml/d,以免出现灌洗管堵塞。通过机械的水流冲洗,有利于清除皮瓣、肌皮瓣下的血肿,减少细菌数量,还可以清除肉眼看不见的组织碎屑、脱落细胞并减少局部代谢产物,有利于创面愈合。(2)灌洗液一般采用 0.9%氯化钠溶液,并可以加用抗生素。一般采用庆大霉素 8万 U加入 250m l0.9%氯化钠溶液,早晚各一次。在灌洗液中加入的抗生素,能够在局部形成高浓度,即使对于不敏感菌株,也有一定的抑菌效果。 (3)成纤维细胞生长因子(bFGF)的应用:有研究表明 bFGF能强烈刺激植入区血管的形成,使毛细血管数目增加,同时在皮瓣形成后的早期使血管扩张,增加皮瓣的微循环灌注[12-13]。因此对于较大的创面,灌洗液中可以加用 bFGF,从而使创面和皮瓣之间更快建立血液循环,有利于创面的修复。(4)灌洗时间:为 7～10 d,待洗出液清亮 2～3 d后可以拔除灌洗管,1～2 d后再拔除引流管,必要时可以适度延长灌洗时间。

灌洗治疗可以明显缩短全身使用抗生素的时间,减少因长期使用抗生素造成的并发症。本组患者的抗生素使用时间在 7～10 d,无一例出现抗生素不良反应。

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