腰骶椎管病变患者发生上尿路损害的危险因素分析

曾健文,莫鉴锋,吴小伟,曾 鹏,周理林

隐性脊柱裂、脊髓脊膜膨出、椎管内脂肪瘤或肿瘤、外伤等先天性或后天原因所致的腰骶椎管病变常引起脊髓末端回缩不良,马尾终丝被粘连、束缚及压迫,使圆锥被牵拉导致发育不良,产生下肢运动失常、排便及排尿功能障碍。在腰骶椎管病变患者中,神经源性膀胱尿道功能障碍发生率高,严重者会引起肾衰竭。因此,如何防止这些患者发生上尿路损害是治疗的关键。我院于 2005年 1月—2009年 11月收治了 40例腰骶椎管病变患者,本研究对其临床资料进行分析,以探讨脊骶椎管病变患者发生上尿路损害的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 40例腰骶椎管病变患者中,男 21例,女 19例;年龄 20个月 ～69岁,平均 (23±20)岁;均经脊髓 MRI确诊。其中脊膜膨出 15例,腰骶椎管肿瘤 8例 (其中骶尾部畸胎瘤 3例,骶尾脂肪瘤 2例,椎管内胶质瘤 2例,椎管内脊膜瘤 1例),单纯脊髓圆锥低位或终丝增粗 6例,脊髓脊膜膨出 5例,圆锥低位并骶管内脂肪瘤 3例,脊膜膨出并骶管内脂肪瘤 2例,脊髓脊膜膨出并骶管内脂肪瘤 1例。22例已接受过手术治疗,其中 9例行骶脊膜膨出修补术,3例行脊膜膨出修补加栓系松解术,2例行腰骶椎管脂肪瘤切除术,2例行马尾畸胎瘤切除术,2例行椎管内胶质瘤切除术,2例行骶尾脂肪瘤切除加栓系松解术,2例行骶尾脂肪瘤切除加脊膜膨出修补术。

1.2 临床表现 尿失禁 24例 (60.0%),排尿费力、困难 19例 (47.5%),夜间遗尿 16例 (40.0%),尿频、尿急 11例(27.5%)。便秘 15例 (37.5%),大便失禁 5例 (12.5%)。腰骶痛 6例 (15%)。有腰骶部包块或骶部皮肤多毛、局部皮肤隆起、色素沉着 11例 (27.5%)。下肢麻木、无力、活动障碍 8例 (20.0%),步态异常 2例 (5.0%)。肛周感觉减退或消失者 15例 (37.5%),肛门括约肌张力松弛 13例(32.5%),张力紧张 3例 (7.5%),球 -海绵体肌反射减弱或消失 17例 (42.5%)。

1.3 方法 回顾性分析患者的一般检查及尿动力学检查结果,探讨腰骶椎管病变患者发生上尿路损害的危险因素。

1.3.1 一般检查 行尿液分析及中段尿培养、血肌酐 (SCr)测定、泌尿系 B超检查、静脉泌尿系造影 (IVU)、膀胱造影检查,观察有无尿路感染、SCr升高、肾积水及膀胱输尿管返流(VUR)。

尿路感染诊断标准:尿液离心涂片尿白细胞:男性 ＞5个/HP,女性 ＞20个/HP;中段尿培养 (+),菌落计数 ＞10万/ml;尿液浸染片亚硝酸盐 (NIT)(+)。SCr的正常参考值是 44～133μmol/L。

1.3.2 尿动力学检查 采用 AQUARIUS型尿动力学检查仪(Laborie)行自由尿流率检查、膀胱压力容积测定 (CMG)、压力 -流率测定 (pressure-flow study,PFS)、尿道外括约肌肌电图测定和静态尿道压力描记 (RUPP)。用导尿法测量剩余尿量。

1.4 上尿路损害的标准 上尿路损害是指上尿路包括肾脏、输尿管出现不同程度的膀胱输尿管返流或输尿管、肾脏扩张积水;肾功能检查显示 SCr水平升高 (SCr＞133μmol/L)。

1.5 统计学方法 应用 SPSS 13.0软件进行统计学检验。对腰骶椎管病变患者上尿路损害影响因素进行多元线性回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义,以 b值为反映自变量和应变量的紧密程度。

2 结果

2.1 实验室检查结果

2.1.1 一般检查 40例患者中,尿液分析及中段尿培养发现尿路感染 17例 (42.5%),其中 2例培养见大肠埃希菌,1例肠杆菌属,1例肺炎克雷伯菌 2型,1例铜绿假单胞菌,1例摩根氏菌。SCr水平平均为 (98.2±86.3)μmol/L,其中 SCr水平异常升高 6例。

2.1.2 影像学检查 (1)30例患者行 IVU检查,10例(33.3%)见肾、输尿管扩张、积水;22例 (73.3%)膀胱形态不正常,有较多憩室及小梁形成。(2)29例患者行泌尿系B超检查,12例 (41.4%)有双肾积水、双侧输尿管上段扩张。(3)22例患者行膀胱返流造影检查,其中 1例因造影剂碘过敏行膀胱输尿管返流肾动态显像 (ECT),发现返流 17例(77.3%)27侧。

2.1.3 尿动力学检查 (1)33例行自由尿流率检查,最大尿流率降低 24例 (72.7%),9例最大尿流率正常;14例(42.4%)尿流曲线低平,呈间断排尿状,5例尿流曲线大致正常,剩余 14例因尿潴留无排尿发生。(2)35例行剩余尿量测定,除 14例尿潴留外,17例测量有剩余尿,4例剩余尿量为零;31例患者的剩余尿量平均为 (262±232)ml,剩余尿量 ＞50 ml者 26例 (74.3%)。 (3)33例行 CMG(4例由于年龄 ＜4岁不能测量初感尿意时的膀胱容量[2]):膀胱感觉敏感 18例 (54.5%),迟钝 4例 (12.1%),11例膀胱感觉功能正常;膀胱容量降低 20例 (60.6%);储尿期最大逼尿肌压(Pdetmax)平均 (41±21)cm H2O;顺应性 (22±19)ml/cm H2O,低顺应性膀胱 (顺应性 ＜20 ml/cm H2O)21例(63.6%);逼尿肌漏尿点压力 (32±17)cm H2O;储尿期出现逼尿肌过度活动 15例 (45.5%)。 (4)33例行 PFS,出现逼尿肌 -外括约肌协同失调 (DSD)16例 (48.5%),逼尿肌无反射 16例 (48.5%),逼尿肌反射减弱 13例 (39.4%)。(5)16例行 RUPP,均是成人,最大尿道闭合压 (MUCP)平均 (76±33)cm H2O,最大尿道闭合压 ＜20 cm H2O者 3例(18.8%),功能尿道长度为 (32.3±17.6)mm。

2.2 影响上尿路功能的因素分析 以患者上尿路损害为应变量,以年龄、性别、腰骶椎管病变类型、术式、病变类型、尿流率、膀胱容量、逼尿肌顺应性、储尿期 Pdetmax、DSD、尿路感染、剩余尿量、逼尿肌收缩力受损、最大尿道闭合压为自变量,拟合多元线性回归模型。结果显示,与上尿路损害相关的因素有低逼尿肌顺应性、DSD、尿路感染、剩余尿量增多、逼尿肌收缩力受损、高储尿期逼尿肌压、高最大尿道闭合压;与上尿路损害无关的因素有年龄、性别、术式、腰骶椎管病变类型、尿流率、膀胱容量 (见表 1)。

表 1 腰骶椎管病变患者上尿路损害因素的多元线性回归分析结果Tab le 1 Risk factors for upperurinary impariment in patientswith lumbosacral vertebrae lesions:results from multivariate regression analysis

3 讨论

3.1 下尿路功能对上尿路的影响 腰骶椎管病变患者的神经源性膀胱尿道功能障碍的类型主要为逼尿肌反射不能和低顺应性膀胱,低顺应性膀胱者肾功能损害发生率明显高于逼尿肌反射亢进者,顺应性减低者肾功能损害的发生率明显高于顺应性正常者[3]。Seki等[4]对 39个脊髓发育不良的腰骶椎管病变患者的逼尿肌顺应性、逼尿肌高反射、DSD及最大尿道闭合压与上尿路损害进行单变量、多因素回归分析,发现低顺应性膀胱、高最大尿道闭合压及 DSD是发生 VUR的重要因素;低顺应性膀胱、高最大尿道闭合压也与肾积水的发生有关。逼尿肌漏尿点压力升高也与上尿路损害有关[5]。Kurzrock等[6]对 90例脊柱裂患儿的研究发现逼尿肌顺应性降低、DSD与上尿路损害关系密切。本研究也发现低逼尿肌顺应性、高储尿期逼尿肌压、剩余尿量增多、高最大尿道闭合压、逼尿肌收缩力受损、DSD是上尿路损害的危险因素。单因素或多因素最终都导致储尿期或排尿期高膀胱内压,加重输尿管输送尿液的负荷,损害膀胱输尿管抗返流机制,改变尿液在输尿管内的正常输送方式,久而久之导致输尿管失代偿而出现输尿管扩张和肾积水;同时部分腰骶椎管病变患者因膀胱输尿管抗返流机制多未健全,储尿期高膀胱内压更易导致 VUR,加重上尿路输送尿液的阻力,引起上尿路扩张。

3.2 上尿路损害的机制 Seki等[4]对 39个脊髓发育不良的患者行膀胱尿道造影,发现 39%的患者有 VUR,13%的患者有肾积水。田军等[5]评估 90例脊髓发育不良小儿,发现 52%有VUR。Yamamoto等[7]随访 228例脊柱裂患者超过 10年以上,发现在初期上尿路恶化 (输尿管扩张及肾积水)、VUR、膀胱轮廓改变的发生率分别是 32.9%、33.3%及 40.0%。Flood等[8]对209个脊髓发育不良的患者行膀胱尿道造影,发现27%有 VUR,其中 58%是高度返流 (Ⅲ度以上)。本研究结果显示,33.3%的患者有肾、输尿管扩张积水,77.3%的患者有不同程度的 VUR。肾积水发生率与 Flood等[7]的结论相似,但 VUR发生率较其他组高,可能原因为:(1)行膀胱尿道造影患者例数不多,仅 27例;(2)国内学者对腰骶椎管病变患者的重视、认识程度远远不够,许多患者就诊时已发展到VUR或肾盂肾炎,甚至肾功能不全、尿毒症。

Pilar等[9]行多中心合作研究 VUR、急性肾盂肾炎与肾瘢痕的关系,发现 VUR、初次感染的年龄、延迟治疗、复发肾盂肾炎是发生永久性肾损害的高危因素,72%有返流的小孩有永久性肾损害,轻度返流与严重返流的永久性肾损害发生率分别是 61.2%和 77.2%,72.6%反复复发尿路感染者有永久性肾损害。Gordon[10]认为 VUR的患者在形成返流性肾病前一般有尿路感染,返流 -感染 -肾损害是相辅相成的。本研究发现尿路感染是发生上尿路损害的高危因素,有尿路感染者易引起上尿路损害。感染造成肾损害的机制可能是细菌粘附及可溶性内毒素触发尿路黏膜上皮发生炎症反应,引起尿路上皮炎症细胞的聚集及细胞毒性反应,造成毛细血管渗漏、血管收缩、水肿、组织血流灌注不足,进一步引起氧自由基的释放,造成局部组织损伤;细菌也直接作用于尿路黏膜上皮细胞导致细胞死亡。这些因素导致肾实质萎陷与肾纤维蛋白生成,引起肾纤维化及肾瘢痕形成。可见 VUR-肾积水 -尿路感染 -肾瘢痕形成 -肾功能不全在腰骶椎管病变患者神经源性膀胱尿道功能障碍上尿路损害中起重要作用。

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