药物洗脱支架治疗冠状动脉无保护左主干病变远期临床效果分析

张晓玲,陈 方,玉献鹏,罗亚玮,张维东,高阅春

近年来,药物洗脱支架 (drug-eluting stent,DES)作为新兴的无保护左主干 (unprotected leftmain artery,ULM)病变治疗手段被广为探讨[1]。国内这方面的研究较少。本研究回顾性分析 ULM病变的临床特点及 DES治疗后远期效果,用于指导临床 ULM病变患者的治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2006年 9月—2010年 3月在我院心内科住院行经皮冠状动脉介入 (percutaneous coronary intervention,PCI)治疗的 ULM病变冠心病患者 211例为研究对象。冠心病诊断根据冠状动脉造影结果:≥1支主要血管狭窄≥50%确定。所有患者选择性冠状动脉造影显示均存在严重 ULM病变(狭窄≥50%),均行 ULM治疗并置入 DES。患者年龄在 33～87岁,平均 (60.4±10.8)岁;其中男 163例 (77.3%),女48例 (22.7%)。合并高血压 123例 (58.3%),2型糖尿病68例 (32.2%),高脂血症 37例 (17.5%)。有 101例患者吸烟,吸烟率为 47.9%。既往史:PCI史 29例 (13.7%),冠心病家族史 26例 (12.3%),陈旧性心肌梗死 26例 (12.3%),陈旧性脑梗死 21例 (9.6%),既往行冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass surgery,CABG)11例 (5.2%),外周血管病 7例 (3.3%)。

1.2 冠状动脉内支架术 按美国心脏病学会/美国心脏学会冠状动脉造影指南,用美国 GE心血管造影机,经股动脉或桡动脉多部位选择性造影。根据 ULM病变部位分为开口、体部、远段 (包括分叉病变)。冠状动脉内支架术手术成功标准:残余狭窄 ＜20%,TIMI 3级血流。所用 DES包括两大类:雷帕霉素 DES和紫杉醇 DES。

1.3 药物治疗 所有患者术前 3 d起口服氯吡格雷 (杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司生产)75mg,1次/d,或术前 1 d负荷量 300～600 mg,继之 75 mg,1次 /d,连续 6～12个月;同时阿司匹林 100 mg,1次/d,长期服用;长期服用他汀类调脂药物。糖尿病患者以饮食治疗或药物治疗控制血糖。

1.4 观察指标 定期于心内科门诊或电话随访患者。长期随访患者主要心脑血管事件 (MACCE)发生情况。MACCE:死亡 (心源性或非心源性)、脑卒中、致命性或非致命性心肌梗死、靶血管再次血运重建 (target-vessel revascularization,TVR)(包括 CABG和再次冠状动脉内支架术)。

1.5 统计学方法 采用 SPSS 17.0软件进行统计检验,计量数据以±s)表示,计数数据以相对数表示,应用 K aplan-Meier曲线及 L og-rank test分析 U LM支架术对 U LM病变患者远期心血管事件发生危险的影响,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病情 211例患者中不稳定型心绞痛 145例 (68.7%),稳定型心绞痛 28例 (13.3%),ST段抬高心肌梗死 21例(10.0%),非 ST段抬高心肌梗死 11例 (5.2%),无症状心肌缺血仅 6例 (2.8%)。平均左心室射血分数为 (63.1±9.5)%。

2.2 冠状动脉病变及支架置入情况比较 211例患者 ULM病变平均狭窄程度 (75.2±11.4)%。ULM病变位置在远段分叉部 159例 (75.4%);开口病变和体部病变分别是 33例(15.6%)和 19例 (9.0%)。有 151例 (71.6%)存在多支病变。支架植入成功率为 100.0%。分叉病变中单支架治疗119例 (74.8%),双支架治疗 40例 (25.2%)。双支架治疗的术式包括 CRUSH-STENTING 26例 (65.0%),V-STENTING 7例 (17.5%),T-STENTING 5例 (12.5%),CULLOTTE 2例 (5.0%)。

2.3 随访结果比较 平均随访 (28.9±11.8)个月。38例出现 MACCE,发生率为 18.0%;23例 TVR,发生率为 10.9%;10例心肌梗死,发生率为 4.7%;3例 (1.4%)脑卒中。9例死亡,病死率为 4.3%,其中心源性死亡 4例 (1.9%)。160例远段 ULM病变与 52例非远段 ULM病变远期 MACCE发生率分别为 23.8%和 16.2%,二者比较差异无统计学意义(χ2=0.254,Log-rank P=0.62,见图 1)。单支架与双支架治疗 ULM远段病变 MACCE发生率分别为 25.8%和 17.9%,二者比较差异无统计学意义 (χ2=0.323,Log-rank P=0.795,见图 2)。合并 2型糖尿病 ULM病变与单纯 ULM病变患者 DES治疗后 MACCE发生率分别为 32.6%和 16.7%,二者比较差异有统计学意义 (χ2=4.988,Log-rank P=0.026,见图 3)。亚急性支架内血栓1例,晚期支架内血栓 1例。

图 1 ULM远段病变与非远段病变 DES治疗后 MACCE发生率曲线Figu re 1 Curves of MACCE occurrence rates in distal and no-distalULM

图 2 单支架与双支架治疗 ULM远段病变后MACCE事件发生率曲线Figure 2 Curves of MACCE occurrence rates of single-stent and twostent technology

图 3 糖尿病与非糖尿病 ULM病变患者 DES治疗后 MACCE事件发生率曲线Figure 3 Curves of MACCE occurrence rates after DES-PCI in diabetic ULM patients and non-diabetic ULM patients

3 讨论

在冠状动脉疾病患者中 ULM病变发生率为 2.5%～10.0%,通常由动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、纵隔放疗等引起。左主干病变一般分为两种,一种是有保护左主干病变,指有桥血管保护左冠状动脉一个或者更多主干血管的;另一种是 ULM病变,指没有桥血管保护的左主干病变。本研究结果显示 ULM病变患者有明显的高危状态,有 71.6%患者合并多支病变,有 58.3%患者合并高血压,有 32.2%患者合并 2型糖尿病,稳定型心绞痛和无症状心肌缺血分别占 13.3%和2.8%;另外,分叉病变达到 75.4%。由于合并其他冠状动脉损害和心功能不全,其供应的心肌范围广泛,临床表现常显示为高危,因此 ULM的治疗是冠心病治疗中的重大挑战。

由于 CABG较药物保守治疗存在明显的优势,所以长久以来 CABG为 ULM的标准治疗。在 CASS(coronaryartery surgery study)研究中,外科手术治疗 ULM病变生存时间中位数为13.3年,明显高于药物治疗组的 6.6年[2]。关于 ULM的介入干预一直在不停的探寻中,在过去的 10年里取得了长足的进展。不管是金属裸支架 (bare-metal stents,BMS)还是 DES,即使对于急诊患者手术,操作的成功率高而院内病死率较低[3-4]。一个熟练的术者可以顺利完成大部分 ULM病变的操作,即刻开通血管效果良好。随着 DES的应用,介入干预治疗 ULM病变作为 CABG高危险人群或者拒绝外科手术人群的替代疗法已经基本得到认可。一项 Meta分析显示,3 773名ULM病变患者分别接受 CABG和 PCI,死亡、心肌梗死、脑卒中在 1年和3年随访中结果类似。PCI组靶血管 1年、2年和 3年血运重建率明显高于 CABG组[5]。尽管存在支架内血栓形成的风险,DES在降低支架内再狭窄方面的优越性使其在治疗ULM病变上明显优于 BMS,并早就得到证实[4]。不过这种优越性在降低病死率和再发心肌梗死率上并不明显,主要体现在降低 TVR上。然而,还有大样本研究的支持 CABG仍是三支病变和 ULM病变标准治疗的观点[6],因此两种治疗策略长期临床效果优劣还在进一步论证中。

2型糖尿病是冠心病靶血管血运重建和 MACCE的独立预测指标,不仅使冠心病发病率和病死率增加,而且与冠状动脉病变严重程度密切相关[7-8]。冠状动脉内血管超声发现糖尿病患者与非糖尿病患者相比,即使 ULM的内外径和斑块的大小无差异,管壁的钙化情况和斑块的构成却显著不同,前者钙化出现的阳性率和钙化程度均明显高于后者[9]。尽管 CABG一直是 2型糖尿病多支病变和 ULM病变的标准治疗方案,但是介入技术和手段的发展正在逐步缩小两者之间的差距。DDELFT(the diabetes and drug eluting stent for LeFT main registry)研究是首个关于糖尿病 ULM病变患者经 PCI治疗后长期随访的观察。糖尿病患者和非糖尿病 ULM患者置入 DES 1年MACCE发生率分别是 24.0%和 11.6%(P=0.003),3年MACCE发生率分别是 31.0%和 18.1%(P=0.005),而且多数危险事件均在术后 1年内发生。胰岛素依赖型糖尿病患者与非胰岛素依赖型糖尿病及非糖尿病患者比较,3年无 MACCE生存率更低,临床预后明显较差[10]。本研究结果与其类似,合并 2型糖尿病 ULM病变患者的 MACCE发生率明显高于单纯 ULM病变患者。SYNTAX(the SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery study)研究亚组分析提示,与 CABG相比,应用紫杉醇洗脱支架 (paclitaxel-eluting stents,PES)的左主干和 (或)三支血管病变的2型糖尿病患者 1年 MACCE发生率高主要原因在于 TVR增加。然而,两种治疗策略的复合安全性终点 (死亡、卒中、心肌梗死)均相似。非糖尿病患者在 CABG术后脑卒中增加,但是 2型糖尿病患者没有类似表现。不过在伴高度复杂病变的糖尿病患者应用 PES治疗后的病死率高达 13.5%,明显高于CABG组的 4.1%[11]。尽管需要进一步研究,这些初步结果可能增加了 DES在选择性患者 [不太复杂的 ULM和 (或)三支血管病变]中应用的证据。

分叉病变在 LMCA的治疗中占 60%以上,它是介入治疗的重大挑战。RESEARCH(Rapamycin-Eluting Stent Evaluated at Rotterdam Cardiology Hospital)和T-SEARCH(Taxus-Stent Evaluated at Rotterdam Cardiology Hospital)注册研究结果表明远段病变 TVR和死亡/心肌梗死高于非远段病变[12]。本研究分叉病变比例为 75.4%。但是未见远段病变组与非远段病变组 (包括开口病变和体部病变)在远期 MACCE发生率上有差异。这一结果与以上研究相异,可能与样本量相对小,DES种类未细分,存在一定的不完全血运重建比例,单支架术式接近3/4有关。近年的研究结果多支持单支架术式的远期效果优于双支架术式的观点。意大利报道了 1 111例 ULM-PCI治疗的远期临床结局,发现 ULM远段病变组校正后的 2年 MACCE危险性是非远段病变组 (包括开口和体部病变)的 1.5倍 (P=0.024),而且对于双支架治疗远段病变组这种差异更大 (P=0.001),但是单支架治疗分叉病变远期效果与非分叉病变效果相当[13]。目前处理分叉病变的双支架术式很多,CRUSH-STENT术式应用相对早且比例略高,CULLOTTE-STENT,DOUBLE-KISSINGSTENT等新术式的尝试也许可以改善未来的结果。

本研究为单中心的回顾性分析,除了样本量较小外,DES种类不同及没有提供详细冠脉造影随访结果,缺乏对患者临床信息的综合分析都是其遗憾之处。

综上所述,对 ULM病变选择性使用 DES行介入治疗安全有效,远期疗效良好。2型糖尿病是 ULM支架术后远期MACCE的独立预测因子。

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