以胆总管梗阻及胆管出血为主要表现的肝癌一例

骆定海，叶丽萍，林敏华，杨小敏，张 玉

1 病例简介

患者，男，58岁，农民，因“乏力伴眼黄尿黄半月”于2010－08－20入院。患者半月前在家无明显诱因下出现乏力，伴“眼黄尿黄”，上腹部饱胀不适，无畏寒发热，无皮疹及皮肤淤点淤斑，无恶心呕吐，无呕血黑便，无明显腹痛，无肛门停止排便排气，无咳嗽咳痰，无胸闷心悸。未就诊，未服药，症状持续，“眼黄尿黄”程度逐渐加深，乏力加剧，伴食欲不振，由每餐150 g米饭减少至75 g，无明显消瘦，无意识不清，无少尿无尿。2 d前于当地医院就诊，血生化检查示“丙氨酸氨基转移酶 (ALT)73 U/L，天冬氨酸氨基转移酶 (AST)82 U/L，碱性磷酸酶 (AKP)236 U/L，γ－谷氨酰转肽酶 (γ－GT)983 U/L，清蛋白 (ALB)36 g/L，总胆红素 (TB)257.6μmol/l，直接胆红素 (DB)132.4μmol/L”;上腹部CT检查示“胆总管下段高密度影，伴肝内胆管、胆总管中上段扩张，胆囊增大”，未用药，即转至我院，为进一步确诊治疗，拟“黄疸待查”收住入院。该患者既往体健。

入院查体:T 36.4℃，P 68次/min，R 19次/min，Bp 148/88 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，一般状况可，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/min，双下肢无水肿。入院后实验室检查:肿瘤标记物系列:甲胎蛋白 (AFP)11.5 ng/ml(参考值为 ＜10 ng/ml)，糖类抗原19－9 395.4 U/ml(参考值为＜37 U/m l);血生化:ALT 71 U/L，AST 67 U/L，γ－GT 910 U/L，AKP 235 U/L(参考值为 40～135 U/L)，ALB 34.7 g/L(参考值为35～55 g/L)，TB 300.1μmol/L(参考值为5～21μmol/L)，DB 169.7 μmol/L(参考值为0～7.5μmol/L)，总胆汁酸37.0μmol/L(参考值为 0.1～10.0μmol/L);血常规:白细胞计数3.6×109/L，血红蛋白:107 g/L，血小板计数103×109/L;红细胞沉降率73 mm/h(参考值为0～15 mm/h);免疫系列C:免疫球蛋白M 540 mg/dl(参考值为60～263 mg/dl)，补体 C3 62 mg/dl(参考值为88～200 mg/dl)，补体 C4＜5 mg/dl(参考值为16～47 mg/dl)，类风湿因子10.6 U/ml(参考值为＜20 U/ml)，超敏C反应蛋白0.90 mg/dl(参考值为＜0.8 mg/dl);乙型病毒性肝炎 (乙肝)三系:乙肝E抗体阳性 (+)，乙肝核心抗体弱阳性 (±)，乙肝表面抗原阳性 (+);粪常规检查无特殊;心电图检查示:窦性心动过缓;X线胸片无特殊发现;上腹部CT检查示:增强动脉期肝右叶片状高密度影，建议做MR进一步检查，胆总管下段狭窄伴胆管扩张、胆囊增大，胆总管下端或胰腺钩突占位?提示慢性肝病，脾大，少量腹腔积液 (见图1);磁共振胰胆管造影 (MRCP):肝硬化，脾大，腹腔积液，肝右叶异常信号 (结合 CT)，不除外癌，胆总管扩张，内呈软组织样信号，建议行内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)进一步检查。肝纤维化系列:透明质酸570 ng/ml(参考值为2～110 ng/ml)，Ⅳ型胶原120 ng/ml(参考值为＜85 ng/ml)，Ⅲ型前胶原270 ng/ml(参考值为＜120 ng/ml);肝炎系列:丁型病毒性肝炎 (丁肝)抗体 (IgM)弱阳性(±)，丁肝抗原阳性 (+);乙肝 DNA测定HBV－DNA为2.4×103U/ml;胃镜:慢性浅表性胃炎伴糜烂，十二指肠球炎伴糜烂;肝胆B超检查示:肝大，肝回声细密，肝内实质肿块，考虑血管瘤可能，胆囊增大，胆囊内胆泥淤积，胆总管扩张伴实性回声充填 (胆总管内径约12 mm，内被实性回声充填，下段内见少量血流信号)。部分肝内胆管扩张。前列腺结石。

结合患者主诉、体检及辅助检查所见，初步诊断为:(1)黄疸待查，胆总管结石?胆管癌?(2)肝硬化失代偿期;(3)病毒性肝炎，乙肝合并丁肝，慢性中度;(4)慢性浅表性胃炎伴糜烂;(5)十二指肠球炎伴糜烂;(6)胆囊结石;(7)前列腺结石。考虑黄疸的可能病因有:(1)肝细胞性:支持依据有食欲不振、乏力，肝炎病毒阳性，为乙肝基础上合并丁肝，且有肝硬化表现，有原发肝病基础。(2)梗阻性:肝功能损害以AKP、γ－GT、DB升高为主，目前胆总管结石、肿瘤均欠支持，MRCP检查示胆总管扩张，内呈软组织样信号，需考虑来自肝脏组织，引起胆管梗阻，肝脏原发病灶不明确，影像学检查见肝右叶异常信号影，AFP无明显升高，但不能根据AFP表现就排除肝癌。据统计，有10%的肝癌AFP无明显升高。故在护肝退黄、适量补液等治疗的基础上于8月23日下午行ERCP+十二指肠乳头括约肌切开 (EST)+取血块+鼻胆管引流术 (ENBD)(见图2)，术中见乳头隆起，见暗红色血液排出，造影显示胆总管明显扩张，直径约1.6 cm，内充满充盈缺损影。胆囊显影，胰管未显影。用聪明刀切开乳头约0.8 cm，再用取石网篮在胆总管内探查，见较大块组织及较多的暗红色血凝块排出，并见肿物突出乳头外，造影见胆总管下段充盈缺损影，做肿块活检，放置鼻胆引流管于肝门部，操作过程顺利。术后诊断为:胆总管下段肿瘤伴出血。8月25日病理回报:(胆管占位性病变)肝细胞癌。故诊断明确，于9月3日行经动脉导管灌注化疗栓塞术 (TACE)。术后复查肝功能:ALT 54 U/L，AST 65 U/L，γ－GT 263 U/L，AKP 190 U/L，TB 205.9 μmol/L，DB 125.7μmol/L。现肝功能较前好转，症状减轻，由于经济原因患者及家属要求出院，签字后予以出院。后多次电话联系知患者仍健在，在当地医院输液治疗。

2 讨论

原发性肝癌是起源于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性上皮细胞肿瘤，主要包括肝细胞癌、胆管细胞癌及混合性肝癌3种。在我国，肝细胞癌约占90%以上，胆管细胞癌及混合性肝癌各占5%左右。原发性肝癌起病隐匿，在早期并无明显的症状及体征。主要的症状为肝区疼痛、腹胀、腹部包块、乏力、消瘦、黄疸、出血倾向、发热等。AFP是目前诊断肝细胞癌最特异的血清标记物，正常值为＜20μg/L，而在肝癌患者中期AFP水平显著增高，但据统计我国仅约70%的肝癌患者AFP高于参考值，故AFP阴性并不能排除肝癌。CT检查目前应用较多，能全面反映肝癌的病理形态表现，增强扫描呈高密度增强。本例患者CT表现为肝右叶片状高密度影，与右肝动脉相连，故首先考虑肝癌。原发性肝癌引起胆总管梗阻多为癌灶直接压迫胆管或肝门部淋巴结转移压迫胆管造成胆管阻塞所致，另一少见的原因就是胆管内癌栓的形成。胆管癌栓一般认为是由原发性肝癌通过以下途径形成:(1)肝癌细胞直接侵犯肝内胆管并在其中形成癌栓;(2)肝癌细胞脱离原发灶，种植于肝内外胆管的管腔内造成胆管阻塞;(3)癌细胞先侵入门静脉或淋巴管，再侵入胆管壁;(4)门静脉癌栓侵入邻近的胆管;(5)癌细胞经神经鞘间隙侵入胆管壁;(6)癌肿先侵入胆管壁上的滋养血管，再穿破胆管上皮，进入胆管腔内。病理学特征:癌栓多呈棕红色和灰白色，似烂肉状，质较脆，可呈条索状或柱状，部分有蒂，癌栓可伴有血凝块，易从胆管壁剥出。显微镜下发现癌栓的主要成分为肝癌细胞，混有散在的白细胞及机化组织;若肝癌细胞侵犯胆管致出血，含癌细胞的血凝块 (癌性血栓)阻塞胆管，显微镜下发现栓子以红细胞为主，内有散在的癌细胞及坏死组织［1］。

图1 上腹部CT增强扫描示动脉期肝右叶片状异常强化高密度影，门脉期显示不清Figure 1 Enhanced abdominal CT scan showed that itwas abnormal high density of the right lobe in arterial phase and portal phase showed unclear

图2 ERCP检查示较大块组织及较多的暗红色血凝块排出，并见肿物突出乳头外Figure 2 ERCP examination showed more large blocks of tissue and dark red blood clots excreting，and prominent papillary tumor was outside

目前本病的治疗方法有:外科手术治疗、胆管支架内引流治疗阻塞性黄疸、经皮经肝穿刺胆管引流术 (PTCD)治疗晚期癌症所致阻塞性黄疸、肝动脉灌注化疗法 (TAI)+经动脉导管栓塞术 (TAE)双介入治疗、原发性肝癌合并胆管癌栓的立体定向放疗治疗、肝移植。原发性肝癌侵入胆管致梗阻性黄疸一般认为都属于晚期肝癌，缺乏彻底的根治方法，若不及时治疗，则病情迅速恶化，黄疸进行性加深，肝功能损害加重;当合并胆管感染或出血，得不到及时治疗，则预后更差［2］。对原发性肝癌合并胆管癌栓的患者，应积极进行各种方法包括影像学在内的检查诊断，适时进行手术探查，争取行肝癌切除加胆管癌栓清除，以延长患者的生命［3］。

1 潘思波，叶观瑞，李运福，等.原发性肝癌伴胆管癌栓的诊断及治疗［J］．中国现代医学杂志，2004，14(16):89－90.

2 王海东，郑进方，吴奕强，等.原发性肝癌并发胆管癌栓的手术治疗:附13例报告［J］．中国普通外科杂志，2007，16(3):291－292.

3 张锋，吴伯文，潘泽亚，等.原发性肝癌合并胆管癌栓的外科治疗 ［J］．现代肿瘤医学，2008，16(1):84－86.