枕骨板障间螺钉-棍-椎弓根螺钉在枕颈融合术中的初步应用

王麓山，王文军，朱一平，姚女兆，刘利乐，王 程

临床研究

枕骨板障间螺钉-棍-椎弓根螺钉在枕颈融合术中的初步应用

王麓山，王文军，朱一平，姚女兆，刘利乐，王 程

目的评估一种新型枕颈内固定系统——枕骨板障间螺钉-棍-椎弓根螺钉在临床应用中的安全性和有效性。方法对2004年1月—2009年1月收治的12例寰枢椎失稳患者、3例Arnold-chiari畸形患者、2例寰枢区肿瘤患者进行枕骨板障间螺钉-棍-椎弓根螺钉系统内固定。结果所有患者术程顺利，术后无神经缺失症状加重。1例出现脑脊液漏，引流1周后愈合；1例出现伤口感染，经局部换药后愈合。随访6～32个月，平均随访时间19个月。17例患者均存活，3～11个月达到骨性枕颈融合，无断钉、断棍及内固定松动病例。结论枕骨板障间螺钉-棍-椎弓根螺钉固定系统可以为枕颈融合术患者提供可靠的稳定性，安全有效，操作简便。

脊柱融合术；内固定器；板障间螺钉

枕颈融合术是治疗寰枢椎创伤性不稳、寰枢椎先天性畸形和寰枢椎肿瘤的常用手术方法。自2004年1月—2009年1月，我科应用枕骨板障间螺钉-棍-椎弓根螺钉系统[1]（diploe screw-rod-pedicle screw system）对17例患者施行枕颈融合术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组17例，男12例，女5例。年龄33～66岁，平均43岁。Jefferson骨折7例，其中2例合并齿状突骨折；寰椎后弓骨折合并Hangman骨折2例；陈旧齿状突骨折3例；Arnold-chiari畸形3例；寰枢侧块肿瘤2例，包括1例神经鞘膜瘤，1例甲状腺癌骨转移，均经病理诊断证实。

1.2 枕颈内固定系统

枕颈内固定系统（北京亚华医药有限公司）由颈椎椎弓根钉、钛棒以及连接器构成。该系统实物图如图1所示。

1.3 手术方法

患者俯卧于脊柱手术架上，头部用头架固定，颈部维持中立位。伴C1～C2脱位的患者需常规行术前颅骨牵引（改良Halo-Vest支架）复位并于术中维持。常规消毒铺巾，颈后正中切口入路，显露枕外隆突、两侧的枕鳞及C2、C3的椎板和侧块，于枕外隆突两侧距中线约2.5 cm各植入1枚枕骨板障间螺钉，螺钉经枕骨外板进入板障（不破坏枕骨内板）后再经枕骨外板穿出，钉的方向与矢状面平行并与枕骨骨面相切，在板障间螺钉上安装挂钩，C2（13例）或C3（4例）上植入椎弓根钉，施行减压或摘除肿瘤后于两侧安置固定棒，上横连结，做植骨床后植骨，其中自体髂骨13例，同种异体骨（山西医药组织库提供）4例，留置引流管。

1.4 术后处理

术后常规静滴止血剂、抗生素，不需外固定辅助，2 d后拔除引流管后下床活动。

2 结果

术程顺利，术后无神经缺失症状加重。1例脑脊液漏，经局部换药、引流1周后愈合；1例伤口感染，局部换药后愈合。所有病例获得6～32个月随访，平均19个月。17例均存活，3～11个月均达骨性融合，无断钉、断棍及内固定松动病例。2例寰枢区肿瘤术后接受放疗和化疗，随访6个月无局部复发，未发现远处转移病灶。3例Chiari畸形减压后症状均有改善。典型病例见图2，3。

3 讨论

图1 枕颈内固定系统实物图

图2 寰椎侧块肿瘤手术前后影像学图片（男性，51岁，病理诊断为甲状腺癌骨转移）2A术前CT示寰椎侧块破坏 2B，2C术后3 d正、侧位X线片

枕颈部病变或失稳时通常需行枕颈融合内固定术，目前临床上常用的枕颈融合术从R-H环到AXIS、CCD、CERVIFIX系统[2-4]，其枕骨端固定采用的是枕骨下穿钢丝或枕骨螺钉，需在枕骨上钻6～8个穿透枕骨全层的孔，但钻孔、穿钢丝或植入螺钉均有可能损伤硬脑膜以及由硬脑膜组成的静脉窦，且置入物多，操作复杂，枕骨下穿钢丝有滑动的可能，枕骨螺钉亦有拔出的风险[5-6]。

图3 Jefferson骨折手术前后影像学图片（男性，56岁）3A术前张口位X线片示两侧寰齿间距增宽 3B术前CT示寰椎前后弓断裂3C，3D术后3 d正位片示内固定位置良好 3E术后随访6个月侧位片提示植骨融合

经椎弓根螺钉内固定能够提供脊柱三维固定的稳定性，固定可靠，疗效满意，目前在枕颈融合术中应用较为广泛[7-8]。而近年对枕骨的解剖学研究证实了枕骨板障间螺钉临床应用的可行性[9]。在枕骨板障间螺钉系统中，2枚板障间螺钉的置入只需在枕骨上钻4个不穿透枕骨内板的孔，内置物不进入颅内，避免了对颅内结构的损伤；板障间螺钉在两侧锁定，减少了拔钉松动的可能性，为手术提供可靠的内固定，从而为植骨块的融合创造良好的条件。此外，与颈椎椎弓根螺钉的联合应用使该改良枕颈融合术具有固定牢靠、置钉安全、枕骨置钉数目少、操作相对简单等优点。

2004年，Nishikawa等[1]首先采用枕骨板障间螺钉治疗Arnold-chiari畸形患者，临床效果满意。2007年，谭明生等[10]将该固定系统用于上颈椎翻修手术中，认为枕骨板障螺钉联合颈椎椎弓根螺钉组成的枕颈固定器具有坚强的固定作用，是对常规枕颈融合手术的一种补充。本组采用枕骨板障间螺钉-棍-椎弓根螺钉系统内固定对17例寰枢椎疾患施行枕颈融合术，术后均达到骨性枕颈融合，内固定牢靠，效果良好。

结合临床实践和相关文献报道，我们认为板障间螺钉固定枕颈融合术主要适用于：（1）初次手术后出现不稳，残留颈髓压迫而需再次手术的上颈段病变患者；（2）不适于行常规枕颈融合术的患者，如枕骨大孔减压术后枕骨区有缺损、颅底骨质薄和骨质疏松者；（3）寰枕关节已破坏或融合的C1～C2脱位或失稳患者[10]。需要强调的是，若寰枕关节未破坏融合，则不宜行枕颈固定融合术，以免加重颈部功能障碍。

板障间螺钉置入要点：

（1）螺钉的置入：于枕外隆突两侧各2.5 cm处做纵线，入钉点和出钉点均位于线上，在入钉点和出钉点处各钻1个直径为1 cm的孔，进入板障即可。用手钻在板障中钻一入钉点和出钉点之间的隧道，置入螺钉。

（2）出、入钉点距离的确定：入钉点和出钉点之间的距离不宜过长，否则板障间螺钉穿过时易切破内板；也不宜过短，以免板间障螺钉固定不牢，出现外板的劈裂。最佳长度是2.0 cm。

（3）C2或C3椎弓根钉以万向钉为宜，便于安装连接棒：初步的临床应用表明，谭氏枕骨板障螺钉-棍-椎弓根螺钉系统具有固定牢靠、操作简单且花费少等优点，具有一定的推广价值。

[1]Nishikawa M,Ohata K,Baba M,et al.Chiari I malformation associated with ventral compression and instability:one-stage posterior decompression and fusion with a new instrumentation technique [J].Neurosurgery,2004,54(6): 1430-1435.

[2]Vender JR,Rekito AJ,Harrison SJ,et al.The evolution of posterior cervical and occipitocervical fusion and instrumentation[J].Neurosurg Focus,2004,16(1):E9.

[3]Vaccaro AR,Lim MR,Lee JY.Indications for surgery and stabilization techniques of the occipito-cervical junction[J]. Injury,2005,36（Suppl 2）:B44-B53.

[4]Lee SC,Chen JF,Lee ST.Complications of fixation to the occiput-anatomical and design implications[J].Br J Neurosurg,2004,18(6):590-597.

[5]刘晓岚,熊波,刘社庭,等.几种枕颈内固定技术在枕颈融合术中的应用[J].颈腰痛杂志,2007,28(2):116-119.

[6]袁泉,郭晓东,杜靖远.上颈椎不稳手术治疗进展[J].国际骨科学杂志,2006,27(3):147-149.

[7]Xu R,Ebraheim NA,Skie M.Pedicle screw fixation in the cervical spine[J].Am J Orthop,2008,37(8):403-408.

[8]Li L,Zhou FH,Wang H,et al.Posterior fixation and fusion with atlas pedicle screw system for upper cervical diseases [J].Chin J Traumatol,2008,11(6):323-328.

[9]谭明生,张光铂,王慧敏,等.枕骨粗隆部测量及经板障间螺钉固定通道研究[J].中国脊柱脊髓损伤杂志,2003,13(8): 462-466.

[10]谭明生,蒋欣,移平,等.改良枕颈融合术在上颈椎翻修手术中的应用[J].中国脊柱脊髓杂志,2007,17(2):103-106.

Preliminary application of diploe screw-rod-pedicle screw system in occipitocervical fusion

WANG Lushan,WANG Wenjun,ZHU Yiping,YAO Nvzhao,LIU Lile,WANG Cheng.Department of Spinal Surgery,the First Affiliated Hospital of The University of South China,HengYang,Hunan 421001,China

ObjectiveTo evaluate clinical safety and efficacy of a new occipitocervical fixation system—diploe screw-rod-pedicle screw.MethodFrom January 2004 to January 2009,12 patients with atlantoaxial instability,3 patients with Arnold-chiari's malformation and 2 cases of atlantoaxial tumors received occipitocervical fusion by internal fixation with diploe screw-rod-pedicle screw.ResultsAll patients underwent surgery smoothly.No further neural deficiency occurred during surgery.Cerebrospinal leakage occurred in 1 case and was resolved after one week's drainage.Wound infection in 1 case recovered after local dressing change.All cases were followed up from 6 to 32 months with the average of 19 months.All of 17 patients survived and gained occipitocervical fusion from 3 to 11 months after surgery.No screw loosing or rod breakage,and no fixation failure were found.ConclusionDiploe screw-rod-pedicle screw fixation system is safe,effective and convenient which can provide reliable stability for the patients who need occipitocervical fusion.

Spinal fusion;Internal fixators;Diploe screw

R687.3

A

1674-666X(2011)03-0165-04

2011-06-05；

2011-07-29）

（本文编辑 白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2011.03.001

421001衡阳，湖南南华大学附属第一医院脊柱外科

E-mail：wang_ssss2000@yahoo.com.cn