应用微创经皮钢板内固定术治疗胫骨Pilon骨折体会

北京市昌平区医院（102200）荣绍远 高正言 蒋广达 胡民

Pilon骨折一直是骨科医生比较难处理的骨折，占胫腓骨骨折7%～10%，常伴有严重的软组织损伤，使治疗的难度加大，多见于交通伤及高处坠落等高能量损伤。术后易出现骨不愈合，皮肤坏死、感染、关节功能障碍等严重并发症。随着锁定钢板(LCP)技术的成熟，生物学内固定（BO）原则被广泛应用于临床，使用微创经皮钢板内固定术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）治疗Pilon骨折已成为目前的主流。现将2006年1月～2008年7月北京市昌平区医院应用MIPPO技术治疗胫骨Pilon骨折23例报告如下：

1 病例资料

1.1 病例资料 北京市昌平区医院自2006年1月～2008年7月共收治23例胫骨Pilon骨折患者，其中，男17例，女6例，年龄28～67岁，平均43.5岁。致伤原因：高处坠落伤8例，交通伤14例，扭伤1例。按Rüedi-Allgöwer分型，其中Ⅰ型2例，Ⅱ型10例，Ⅲ型11例，开放骨折5例，按Gustilo分型Ⅰ型1例，Ⅱ型4例。

对于就诊大于8小时或肢体肿胀严重者均行跟骨牵引治疗以纠正下肢力线，防止患肢短缩，并抬高患肢消肿治疗，至肿胀基本消退后，予手术治疗。对于伤后8小时以内就诊且肢体肿胀较轻或开放骨折的患者，则行急诊手术治疗。手术时间4小时至13天，平均为5.3天，其中13例行急诊手术。

1.2 固定材料 胫骨采用AO胫骨远端解剖型锁定钛钢板，腓骨采用重建钛钢板。

2 手术方法

采用腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，患侧大腿根部上气囊止血带。对与胫骨在同一平面的腓骨骨折，先行切开复位内固定术（open reduction internal fixation，ORIF）。胫骨骨折闭合复位须在C型臂X光机透视下进行，可做小切口辅助复位对合胫距关节面，对于严重压缩有骨缺损的病例行一期植入自体髂骨，复位满意后，可予克氏针临时固定。于内踝处切口不破坏骨膜，用剥离器在胫骨内侧建立深筋膜与骨膜之间的潜行隧道。选用AO胫骨远端解剖型锁定钛钢板自隧道插入。C型臂确定并调整钢板位置，使其近端在胫骨干居中。克氏针固定钢板，用同样的钢板比对，在胫骨近端各做数个螺钉切口。于远近端分别拧入3枚以上锁定螺钉，并使骨折部位空置钉孔多于3个。最后检查胫骨力线，有无成角、旋转畸形，下肢长度有无短缩，关节面是否平整，有无倾斜。用扭力改锥锁定各螺钉。关闭切口时应遵循无张力原则，若胫骨内侧切口闭合时张力较大，则应优先闭合胫骨内侧切口，将腓骨侧切口敞开，待二期闭合或植皮。

3 术后处理

弹力绷带包扎，抬高患肢，尽早开始非负重关节功能锻炼，可促进软组织肿胀消退。术后1～2周可扶双拐不负重行走，术后4～6周可部分负重（＜10Kg），术后3～4月根据骨折愈合情况可完全负重。术后1、4、8、12、24周复查X线片，以后每12周拍片一次，至取出钢板。

4 结果

手术操作时间为40～130分钟，平均85.7分钟，术中出血100～400ml，平均约180ml。其中1例部分伤口浅表感染，经换药1月后愈合，其余伤口均为甲级愈合。术后随访13～26月，平均15.1月。除1例由于过度复位造成延迟愈合外，本组其余病例骨折愈合良好，均无内固定断裂失效，患肢力线好，无短缩、旋转、成角、畸形。Mazur评分：优12例，良7例，可4例。优良率为82.61%。

5 讨论

5.1 微创经皮钢板内固定技术（MIPPO）的优势 高能量损伤所致的胫骨粉碎骨折手术治疗原则是恢复胫骨力线，保持骨折端血运以及尽早行关节功能锻炼。传统普通钢板强调解剖复位，坚强内固定，这样会造成骨折端血运被过多破坏，更会影响周围软组织血供，再加上应力遮挡效应，对骨折愈合并没有优势。随着BO理念的提出和普及，众多学者开展了MIPPO技术治疗骨折。应用MIPPO技术的优势在于通过保护骨膜及周围软组织血运，来确保骨折端血运，促进骨折愈合。

5.2 手术步骤 术前应完善患侧踝关节正侧位及踝穴位X线片并加照对侧正常踝关节的正侧位。水平位CT扫描以明确胫骨关节面粉碎程度及压缩情况。充分的术前计划，制定周密的手术步骤和完整系统的治疗方案。Kleiger指出，胫骨关节面的损伤程度远比X线片中反映的严重。但术者不能把注意力单纯集中到解决骨折问题，更应注意检查患肢皮肤软组织、神经及足背动脉损伤情况，应重视软组织进行性肿胀，水疱及皮肤坏死可导致闭合性骨折转变为开放性骨折，或使开放性骨折进一步加重。

采用MIPPO技术，使骨折断端不暴露，利用软组织铰链作用闭合手法复位，使胫骨恢复力线。多数学者认为，对于与胫骨在同一平面的腓骨骨折应行切开复位内固定术(ORIF)，笔者也持同样观点。首先将同一水平处的腓骨骨折行ORIF，有利于胫骨进一步复位。由于胫腓骨骨间膜及下胫腓骨前后韧带稳定，将腓骨解剖复位，可以维持小腿长度及肢体力线，建立外侧柱的完整与稳定。如果腓骨重建失误，造成短缩旋转成角畸形，则胫骨也不能达到良好的解剖复位。

对于胫骨关节面的恢复，首先要考虑的是切口的选择，务必使两切口间皮瓣的宽度＞7～8cm，以保证有足够的血供。笔者选用内踝处3～4cm弧形切口，采用MIPPO技术插入AO胫骨远端解剖型锁定钛钢板至胫骨内侧。胫骨内侧无重要解剖结构，软组织较薄，且胫骨内侧面平整，利于钢板置入固定。同时钢板在骨膜外，减少了对骨折端血供的干扰，特别是胫骨中下1/3骨折后，骨折远端失去髓腔内滋养动脉的血供，保留骨膜下小血管网，对于骨折愈合显得更加重要。

锁定钢板的板钉之间圆锥形的锁定机制，应用桥接和结合原则，将骨折端固定稳定。而锁定钢板用作桥接钢板使用时，骨折部位要在钢板上留有3～4个孔不固定螺钉，用来分散应力。Gantier认为理想的内固定支架的长度决定于钢板跨度与螺钉密度。钢板跨度即钢板长度与骨折线长度之比，简单骨折应大于8～10cm，粉碎骨折应大于2～3cm。螺钉密度即置入板孔的螺钉与板孔数之比，应小于0.5cm。其固定原则是钢板长跨度，螺钉低密度，远近端固定及桥接原则。本组23例患者均采用桥接原则固定，对于Ⅲ型骨折联用结合原则，均未出现内固定断裂或失效。