李淑良治疗喉癌前病变经验介绍

刘 静 李 蕾 赵文明

(中国中医科学院西苑医院耳鼻喉科，北京市海淀区西苑操场 1号，100091)

近年来，喉癌发病率不断上升，喉癌在头颈部肿瘤中仅次于鼻咽癌和鼻腔、鼻窦癌，居第 3位，且病因不明[1]。现在公认的是喉癌前病变与喉癌的发生有着密切的关系。喉癌前病变的癌变率各家报道不一，国外报道的癌变率一般在 3%～10%左右[2]，孙广滨[3]报告喉乳头状瘤的恶变率为 33.3%，喉角化病的恶变率为 20%。喉部恶性肿瘤 90%以上由喉上皮癌前病变发展而来[4]，如何有效治疗此类病变已经成为降低喉癌发病率的重要一环。李淑良老师在喉癌前病变的诊疗方面有着独到的认识，并取得了很好的疗效。我们在跟师学习的过程中，深感李师治疗此类疾病的妙处，因此加以总结，以期与同道共享。

1 对于发病机理的认识

由于历史的原因，喉癌前病变不能在古医籍中见到相应的明确论述，但是属于中医“喉瘖”“声嘶”“喉瘤”等范畴。李淑良老师认为，尽管喉癌前病变表现为各种不同的疾病，但其中病因病机具有共性，发病的根本原因是“正虚”，且“正虚”自始至终贯穿于整个病程中。《内经》所云“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”的病机也适用于喉癌前病变。这在后世医家如巢元方、张景岳等的论述中也可得到证实。由于正气亏虚，不能祛邪，导致痰、瘀等病理产物聚积而成病。其病机特点是正气亏虚，或虚中夹实，虚实夹杂之证。

2 辨治思路

李淑良老师在长期的临床实践中，对喉癌前病变的治疗形成了一套思路，概括起来主要有如下几点。2.1 重视攻补兼施，以扶正为主 李老认为“正虚”是喉癌前病变发生的根本，“正虚”贯穿于疾病的整个过程，因此“扶正”也是需要贯穿始终的治疗大法。因为正虚，造成了痰、湿、瘀等邪气的积聚，因此，适当予以攻邪亦属必不可少。但是，在病程的不同阶段，扶正、祛邪的轻重有所不同。如果患者体质较壮实，可耐攻伐，则可适当加大攻邪力度，但不可一味攻伐，辅以扶正是必须治法。

2.2 扶正以益气养阴为主 “咽喉诸病皆属于火”，在喉癌前病变的病机中，阴虚占有重要的一环。气虚是病机的根本，因此，益气养阴成为治疗中至关重要的一点。李淑良老师多用黄精、百合、玉竹等，以气阴双补，且补而不滞;且药理研究已经证明黄精、百合等药具有很好的调节免疫的作用[5];或用生脉饮，一般用太子参代替人参或西洋参来补益中气。另外，李淑良老师常用女贞子、墨旱莲、百合、桑椹补肺阴、滋肾液，达到满意的扶正效果。

2.3 祛邪以化痰散结为先，适当佐以清热解毒 因为气虚、脾虚、津亏等均可造成痰湿凝结，邪气郁久化热，因此在喉癌前病变患者中，也存在一定程度的热邪内结，但祛邪时要首先重视化痰散结。李老临床常用橘核、荔枝核、浙贝母、胖大海、海浮石等化痰散结，使用白花蛇舌草、半枝莲、土贝母等清热解毒散结，但解毒药在疾病不同阶段的用量有所差别。治疗初期，患者体内邪气较盛，治疗时用量可稍大，药味稍多;随着治疗的进行，患者体内邪气逐渐减少，此类的药物的用量亦需相应减少。

2.4 强调顾护脾胃，补养后天 “脾为后天之本”“脾不及则九窍不通”“咽喉者，脾胃之要道也”。在喉癌前病变中一直存在着脾虚的病机，本病患者往往需要长期服用中药。因此，顾护脾胃就显得尤为重要。“益气健脾”“健脾化湿”是李老临床常采用的方法。选用炒扁豆、莲子肉等以补脾敛脾气;苔腻多因为中焦有湿，加用藿香、厚朴花、荷叶、薏苡仁等，或加入砂仁、陈皮、橘红、橘络等以醒脾，补而不腻。临床上多有显著的顾护脾胃的效果。

2.5 喉部疾病重视从肝论治 “肝主筋”，声带属筋，故声带属肝。《景岳全书》说:“肝为声音之枢。”喉部病变与肝有密切联系。肝失疏泄则气机运行不畅，血行迟滞而瘀，津液不行则为痰为湿，聚于局部则表现为痰凝血瘀而出现声带肿胀、肥厚、新生物等病变。肝与痰、气机等密切相关，肝病即可导致喉部病变。因此，李淑良老师在临床上经常采用橘核、荔枝核、夏枯草等主入肝经的药物治疗，以达到化痰散结清肝火的目的。

3 典型病例

3.1 喉肉芽肿 患者某，男，45岁，1年半前感冒后声音嘶哑，在外院曾服各种药物治疗，不效。后诊为喉部肿物，手术切除，术后病理诊断声带肉芽肿。术后 2个月肿物复发，故求诊于中医。症见咽喉刺痛，吞咽、讲话后加重，口燥咽干，咽异物及灼热感，时有咳嗽，少痰，腰膝酸软，盗汗，舌质红、少苔，脉细。检查示左声带后缘可见绿豆大小白色肿物。中医诊断为喉瘤，证属肺肾阴虚、痰瘀阻滞;西医诊断为声带肉芽肿。治宜益气养阴，清热利咽。自拟清喉利咽汤，药用百合30g，白茅根 15g，玄参 15g，金莲花 30g，车前草 30g，野菊花 20g，牡丹皮 10g，玉蝴蝶 6g，黄芩 10g，土贝母10g，僵蚕 10g等，14剂。二诊诉咽痛咽干、咽异物感减轻，时有胃脘胀满感，予百合 30g，生地黄 10g，浙贝母 10g，白花蛇舌草 10g，半枝莲 10g，鸡内金 10g，夏枯草 10g，薏苡仁 30g，玄参 15g，丹参 30g，红花 10g，14剂。三诊诉吞咽时仍有咽痛，偶有咽干，时有堵闷感，舌质淡，舌苔薄白，脉细，予上方加浮小麦 30g、大枣10g。14剂。四诊时诉诸证皆减，上方减浮小麦，大枣，加黄精 30g、三棱 10g、莪术 10g。继服 28剂。五诊诉咽部偶有疼痛，余无不适。复查喉镜示，双声带边缘光滑，闭合佳。随访至今，未复发。

3.2 喉乳头状瘤 患者某，男，84岁。因“声音嘶哑反复发作 1年余，加重 1个月”就诊。患者 1个月前在协和医院检查，诊为“右声带乳头状瘤伴不典型增生”，因其同时患有慢性粒细胞白血病、2型糖尿病、冠心病、高血压病、慢性喘息性支气管炎、肺气肿等，未予以手术治疗，患者求治于中医。症见:声音嘶哑，咽干明显，晨起有痰，余无明显不适。舌质暗红，舌苔薄白，局部剥脱，脉弦略滑。诊断:中医诊为喉瘤，证属肝郁气滞，痰凝血瘀，兼以脾肾亏虚;西医诊为喉乳头状瘤。予以加味逍遥散加减。药用:牡丹皮 10g，栀子 10g，赤芍 10g，白芍 10g，柴胡 10g，郁金 10g，丹参 10g，橘核10g，荔枝核 10g，白花蛇舌草 10g，半枝莲 10g，薏苡仁30g，黄精 15g，百合 15g，玉竹 15g，竹茹 10g，车前草30g，炒扁豆 15g，莲子肉 15g，甘草 6g。 21剂。二诊，患者声音嘶哑减轻，仍晨起有痰，余无明显不适。中药上方加玉蝴蝶 6g，继服 21剂。其后患者一直服用上方加减，每日 1剂。治疗 11个月后复查纤维喉镜显示患者右声带瘤体明显缩小。目前患者仍在继续服用中药治疗，每 2日 1剂。

3.3 声带白斑 患者某，男，78岁，2009年 3月 26日因“声音嘶哑半年余”就诊。患者已于半年前诊为左声带白斑，但未予以重视及治疗。此次因感冒后声嘶加重，检查发现白斑位于左声带前中 1/3边缘处，白斑较前长大，故求诊于中医。目前症见声音嘶哑，轻度咽干，咽喉紧缩感明显，纳眠可，二便调。有萎缩性胃炎病史 16年余。舌质略红微淡，苔薄微黄，局部有裂纹，脉弦略滑，左脉弦，右脉略弱，双寸略弱，沉取无力。中医诊为慢喉喑，证属气阴两虚、痰浊结聚;西医诊为声带白斑。治以益气养阴、化痰散结、利喉开音，方用二子二石汤合生脉饮加减。太子参 12g，麦冬 10g，五味子 10g，槐花 10g，赤芍 10g，橘核 10g，荔枝核 10g，白花蛇舌草 10g，半枝莲 10g，诃子 6g，生月石 1g，海浮石10g，胖大海 10g，百合 12g，甘草 3g，21剂 。嘱忌食鱼虾、辣椒、羊肉。二诊为 2009年 4月 16日。上方服后声嘶明显减轻。2009年4月 12日在 301医院复诊，查纤维喉镜示白斑消失，但局部黏膜略隆起，喉部黏膜充血明显。10天前因讲话较多出现咽疼，干疼明显，不咳嗽，无痰。同时伴有周身怕冷，以下肢明显。纳眠可，二便调。舌淡胖，苔薄黄，脉弦滑，双寸关脉浮。处方 1:紫苏叶 10g，防风 10g，车前草 30g，金莲花 12g，僵蚕 6g，浙贝母 10g，玄参 10g，麦冬 10g，青果 10g，桔梗6g，甘草 3g，7剂。嘱患者服至咽痛症状消失后改用处方 2。处方 2:太子参 12g，麦冬 10g，五味子 10g，槐花10g，赤芍 10g，橘核 10g，荔枝核 10g，白花蛇舌草 10g，半枝莲 10g，生月石 1g，海浮石 10g，胖大海 10g，诃子6g，百合 12g，甘草 3g，紫苏梗 10g，14剂。半月后 ，患者秘书告知，患者在上海做电子喉镜检查，喉部未见明显异常。

4 小结

李老师在长期的临床实践中对喉癌前病变形成了独到的认识和治疗方法。他强调在扶正祛邪治疗的同时，应该注意综合治疗，主要体现在药物治疗、饮食调养、调畅情志。其中，药物治疗主要指辨证、辨病论治，主要方法是扶正、祛邪治疗。在患者的康复过程中，唯有将药物、饮食、情志三者结合起来，才能提高疗效。

[1]王雅棣，董稚明，马建刚.头颈部恶性肿瘤现代非手术治疗[M].北京:科学技术文献出版社，2008:163-166.

[2]Plch J，Par I，Navratihova I，et al.Long term follow-up study of laryngeal precancer.Auris Nasus Larynx，1998，25:407-412.

[3]孙广滨，周水淼，王昶，等.Diomed-25半导体激光在治疗喉癌前病变中的应用.山东大学基础医学院学报，2003，17(3):158-159.

[4]韩德民，徐文.嗓音医学[M].北京:人民卫生出版社，2007:196.

[5]李蕾.李淑良教授治疗喉良性肿瘤的经验.中华中医药杂志，2008，(7):39-40.