经尿道前列腺电切术后尿路梗阻原因分析

张 瑞，韩 丽，赵增喜，盛轩铭

（河北北方学院附属第二医院泌尿外科，河北 宣化075100）

随着老年男性的增多，患前列腺增生的患者在逐渐增多［1］．尽管目前有许多新技术、新方法治疗前列腺增生，经尿道前列腺电切术 （TURP）仍为手术 “金标准”．但由于病人的不同情况、围手术期的准备不足、手术熟练程度不同等原因，会不同程度出现并发症．河北北方学院附属第二医院收治的1019例行TURP患者，发生尿路梗阻28例，经再入院治疗均取得满意效果，现报告如下．

1 资料与方法

1．1 一般资料

2003－09—2010－09月河北北方学院附属第二医院收治1019例行TURP患者，28例行TURP后出现不同程度尿路梗阻，发生时间术后0～10个月，术前年龄57～83岁，前列腺体积55～128 mm3，诊断明确，有手术适应证．术后发生梗阻原因：出血4例、腺体残留17例、感染5例、尿道狭窄1例，1例合并糖尿病多年，尿动力学检查提示膀胱收缩无力，诊断为神经源性膀胱．

1．2 临床表现

表现为排尿困难、排尿费力、血尿，发热，尿痛，腰疼，下腹部憋胀，会阴部疼痛等．查体发现下腹膀胱区膨隆，B超提示尿潴留90～280 m L，3例出现双肾轻度积水．

1．3 治疗方法

4例出血中的3例，发生在术后2～3 d，呈持续性渗血不止，经保守治疗出血止；另1例发生在术后d 5，用力大便时出血，在膀胱镜下电凝止血．腺体残留17例均经再次手术治疗．1例行膀胱造瘘术．5例尿路感染患者经抗感染治疗获得满意效果．1例尿道狭窄者为尿道外口狭窄，经尿道扩张症状明显改善．

2 结 果

除1例行膀胱造瘘术外，其余27例均获得满意效果，随访6～24个月，每1～3个月测最大尿流率12～17 m L／min，平均尿流率 （14．4±2．8）m L／min，未发生其他并发症．

3 讨 论

随着TURP技术的推广，目前基本取代了传统的开放手术，但是TURP技术需熟练掌握，术中操作不当或技术不熟练，常会影响手术效果．本组1019例TURP患者，出现不同程度尿路梗阻28例，现将其发生原因及预防做一探讨．

3．1 原因分析

3．1．1 术后出血 术后出血常常血凝块堵塞尿管出现排尿困难，在临床上最多见到的有①急性大出血，多为电凝痂皮脱落所致，发生于术后4～24 h，有时术后7～10 d仍可因为腹部用力而导致出血，出血凶猛，可堵塞尿管甚至膀胱填塞，多数经加快冲洗不凑效，需电凝止血或开放手术止血［2］．本组发生1例．②持续性渗血，发生于术后2～3 d，多为静脉出血，冲洗速度减慢出现尿管堵塞，常需牵拉尿管并加快冲洗速度，可根据经验观望等待，必要时入手术室检查手术野，清理血凝块，电凝出血点［2］．本组发生3例．

3．1．2 腺体残留过多 多数为初学者，技术不熟练所致．本组发生17例，其中绝大多数为早期手术所致．中叶增生明显时，较多前列腺增生组织突入膀胱，由于不敢切除过多，怕损伤膀胱或直肠，而残留较多组织，突入膀胱的组织没有切干净，膀胱后唇很高，而至排尿困难．两侧叶增生不对称时，或两侧叶切除不对称时，致使术后残留腺体一侧向另一侧突出；增生腺体没有切到包膜，局部呈结节状突出堵塞尿道．前列腺增生组织越过精阜，怕手术损伤尿道括约肌，前列腺尖部切除不够，精阜以外的增生组织没有切除，导致排尿困难．

3．1．3 尿路感染 术前留置尿管时间长，感染控制不彻底；术后身体虚弱、抵抗力下降，尿路感染难以控制；术后留置尿管时间长再感染；术中损伤、电凝痂皮缺血坏死等［2，6］．均可导致前列腺窝水肿、积脓，尿道黏膜肿胀，出现排尿困难［3］．本组5例均见于此．

3．1．4 尿道狭窄 术前反复插尿管；电切镜号码较大，强行插入；术中镜鞘旋转、插入等损伤；术中电凝损伤尿道；术后尿道感染以及浸泡器械的消毒液损伤黏膜等，均是导致术后尿道狭窄的原因［3，6］．膀胱颈部及前列腺尖部切除不够，也可造成术后排尿困难．

3．2 预防措施

TURP技术和其他腔内技术一样，需要熟练掌握，正如本组28例多数发生在早期手术，我们针对这些并发症做了详细分析、总结，并加以预防．

3．2．1 术中、术后发生大出血的原因不外乎是术者经验不足，技术操作不熟练，切除组织过多而不注意各个阶段的止血措施；切除过深导致前列腺静脉窦开放；视野不清，仍盲目电切［2］．所以首先要保持手术野清晰，学会辨认动、静脉出血，熟练掌握各种止血措施，避免在同一位置反复切割，切割过深导致静脉窦开放，而发生大出血甚至TURP综合征［4］．

3．2．2 一个良好的前列腺电切手术，要求膀胱颈完全开放，中叶切除后与三角区在同一水平，前列腺窝呈球形，各壁均可见前列腺包膜的环状纤维，前列腺尖部呈洞穴状［4］．初学者或经验不足者，往往怕膀胱穿孔、结肠破裂、前列腺被膜穿孔等，不敢切除太多组织，而残留组织太多，导致术后仍排尿困难．有的患者两侧叶切除差别太大，术后尿道成为 “＜”“＞”型，或中叶切除太少成为 “∧”型，均可造成术后排尿困难．前列腺尖部切除不敢越过精阜，使得尖部附近出现活瓣样结构，术后常表现为拔除导尿管之初排尿尚可，继而出现膀胱内充满尿液而不能自行排出，甚至发生尿潴留．我们的方法是先于精阜处做标记，然后于6点处［4］切除标志槽，再切5、7点，彻底止血，然后根据前列腺尿道的长度分段切除，最后修理膀胱颈和尖部．中叶增生特别明显时，可先切除大部分，切除侧叶后再作修理．增生组织越过精阜部分，要小心薄切，精阜两侧必须切开，70岁以上老年人也可将精阜切除．

3．2．3 TURP术后尿路感染发生率达60%以上，临床上应引起重视，原因诸多，有时会导致术后排尿困难［6］．术前长时间留置尿管，已经发生尿路感染，未得到很好的控制；术前尿潴留导致慢性膀胱炎；术前或术中尿道损伤，无菌观念不强，继发感染；前列腺组织切除不彻底，残留血供欠佳之腺组织或焦痂组织，缺血组织是细菌良好培养基，抗生素又难以达到一定的治疗浓度；术后患者身体虚弱，抵抗力低下等等，均可造成术后尿路感染，有时难以控制［3，5］．尿道感染会造成尿道黏膜损伤、坏死，黏膜瘢痕形成，也是尿道狭窄的主要原因．如果术前留置尿管时间长，一定要改为膀胱造瘘，术前应用抗生素，必要时做尿培养加药敏，合理应用抗生素．术中操作轻柔，避免损伤，切除组织后前列腺窝各壁要修理平整，电凝不要面积太大，不要太深，以免局部组织坏死［5］．如无特殊情况，尽量早期拔除尿管．

3．2．4 尿道狭窄是TURP术后常见的并发症，常发生于术后1个月左右，发生率2%～7%，可发生于尿道外口、膜部、前列腺部及尿道内口，原因复杂，发生于尿道内口者多数为膀胱颈挛缩，文献报道为膀胱颈增生的纤维组织切除不彻底所致［2，6］；发生于前列腺部狭窄多由于两侧叶切除不对称，局部肉芽组织增生，尿道感染等原因造成；发生于膜部狭窄多见于保留精阜，不敢切除越过精阜的前列腺增生组织，或切除不够，形成活瓣［5］；发生于尿道外口狭窄者多见于损伤所致，电切镜太粗，强行插入，术后瘢痕形成，尿管留置太久，牵引时间长，压迫尿道黏膜，瘢痕形成．有的文献报道，浸泡器械的消毒液刺激尿道黏膜，可以发生尿道狭窄［5－6］．临床上发现小前列腺更易发生膀胱颈挛缩，所以术中非常仔细修理膀胱颈部及尖部，随着技术熟练，腺体残留逐渐减少，加上合理选择抗生素，发生尿道狭窄的情况已很少．

TURP术后出现尿路梗阻，给患者在经济上或精神上都带来很大痛苦，只有熟练掌握手术技巧，认真做好术前准备，术中认真仔细，术后加强管理，方能减少并发症的发生．一旦发生，及早干预．本组手术1019例，发生尿路梗阻28例，经过积极治疗都取得了良好的治疗效果．

［1］ 顾方六．现代前列腺病学 ［M］．北京，人民军医出版社，2003：34－45

［2］ 陈迪才．经尿道前列腺电切术后出血的原因及治疗研究 ［J］．临床泌尿外科杂志，2008，23（5）：372－373

［3］ 马腾骧，孙光，白铁男等．实用泌尿外科手术技巧 ［M］．天津：天津科学技术出版社，2002：837－842

［4］ 那彦群．中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 ［M］．北京：人民卫生出版社，2006：15－68

［5］ 吴阶平．泌尿外科学 ［M］．济南：山东科学技术出版社，2001：1276－1291

［6］ 毛全宗，荣白，李汉忠，等．前列腺增生经尿道电切术后再次电切手术的临床分析 ［J］．中华医学杂志，2004，84（5）：372－374