快速康复外科的肠瘘护理新理念简介

姬伟凤

快速康复外科（fast-track surgery，FTS）指的是采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以减轻或阻断机体的应激反应，促进患者术后尽快康复。FTS的核心是控制应激反应，目的是加速患者术后康复，减少并发症发生率，前提是不增加返院率，结果是住院时间缩短，医疗费用降低。因其可使外科疾病的诊疗过程变得 “快”、“好”、“省”，FTS自20世纪90年代末在欧美国家兴起后备受外科医师的推崇。

肠瘘是胃肠外科常见疾病，其病理生理改变较复杂，通常涉及到感染、营养、内稳态和器官功能障碍等多方面的问题，具有临床表现多样化，并发症严重，治疗处理困难，住院时间较长，医疗费用昂贵，恐惧心理严重等特点。因此，缩短住院时间和降低医疗费用，提高治疗效果和护理水平等，肠瘘成了胃肠外科的热点和难点问题。近年来，快速康复外科新理念在肠瘘治疗中的应用和护理，已成了胃肠外科临床治疗护理的重要课题。现将肠瘘治疗中的快速康复外科新理念介绍如下。

1 遵循传统治疗原则改进治疗以促进早期康复

临床治疗肠瘘患者，不但采取非手术治疗的方法促进肠瘘的自行愈合，也为促进肠瘘患者的快速康复采用了免疫抑制和生物补片封堵的方法进行治疗。免疫抑制剂在治疗肠瘘中不仅为机体提供能量，也可以调控机体的炎性反应，增强免疫功能；生物补片的应用能更稳定地促进肠瘘的愈合，特别是在腔镜辅助下进行手术切除封堵，提高了临床肠瘘治疗成功率。早期对不能耐受手术治疗的肠瘘患者实施营养支持，抗感染治疗，封闭负压吸引，有部分肠瘘在早期即可治愈；但是仍有部分肠瘘的患者不能自行愈合，需要对其进行非确定性手术，手术的时间需要漫长的等待，临床工作中医师希望通过早期实施确定性手术，加速肠瘘患者的快速康复，临床确定性手术通过对手术适应证和禁忌证的掌握，使治疗得到满意效果，从而加速肠瘘患者的早期康复。

2 术前护理

FTS使患者术前禁食和禁水的时间分别提前到术前6 h和2 h，临床此项常规的变化，能有效地减轻患者术前口渴、饥饿及术后胰岛素的抵抗，使之处于一个更合理的合成代谢状态，为术后营养支持创造条件。FST不对患者进行术前导尿。临床近几年工作中，为避免术前导尿这种不良应激信息的刺激，采取了术中麻醉效果满意后，再为患者实施导尿，术前不但维护了患者良好的生理基础，而且也减轻了患者的痛苦和恐惧以及对尿道的损伤。

3 术后护理

肠瘘患者因有大量的肠液外溢和腹腔感染，往往采用持续腹腔双套管冲洗引流和VSD引流，其护理如下。

3.1 引流管护理 保持引流管固定通畅。责任护士要经常巡视病房，保证引流管的固定通畅，做到检查及时，观察及时，处理及时，判断及时，并保持管道清洁。怀疑赌管时可用少量生理盐水冲洗内套管，若不能冲入，说明内套管堵塞，应及时给予更换。发生内套管堵塞的常见原因有：①滴水管放置的位置不当；②冲洗液已滴空未及时给予更换，管道没有得到充分的冲洗；③负压吸引力不足。负压吸引过程中应根据引流量、粘稠度进行负压的调整。一般负压吸引负压为0.04～0.02 kPa（1 kPa=7.5 mmHg），但引流液粘稠时可加大负压，同时加快速度，以便于稀释粘稠的液体。负压的调节要适宜，过小会使引流不畅；过大容易吸附导管周围组织导致出血。肠瘘患者的持续冲洗引流，主要目的是保持吸引管内湿润，有利于达到有效吸引。

3.2 皮肤护理 肠瘘引流管的皮肤出口处可用凡士林纱布加以保护，以防止引流液外溢后刺激皮肤发生糜烂。瘘口周围皮肤有感染者，常规清洗皮肤后涂氧化锌或其它抗生素软膏；可用红外线烤灯照射瘘口及周围皮肤，保持干燥，减少细菌繁殖。

3.3 心理干预 肠瘘患者由于住院时间长，卧床时间长，医疗费用多，病情复杂多变等特点，导致其心理反应复杂，不利于疾病康复；为加速患者早日康复，临床护理工作中，应与其加强有效沟通，制定并实施一套系统的心理干预方法，保证护理效果满意。

3.3.1 树立信心 医护人员首先要对治疗有信心，在日常的交流过程中，才能在语言和行动上有真挚的情感，也才能取得患者的信任；把在科室获得成功的患者介绍给新来的患者，从而增强肠瘘患者对治疗的信心和树立正确的态度，以良好的心理状态接受治疗及护理，并改善不良的情绪，以利于治疗和护理工作的开展。肠瘘切除的患者采取有效的心理干预，有利于减轻术后的疼痛，加速术后康复，提高治疗效果和护理效果，缩短住院时间。

3.3.2 满足患者需求 护士通过与患者的交谈，了解患者的个性、习惯，可缩短护患之间的距离，尤其曾经过多次手术治疗的患者，他们的情绪通常更加低落，心理会更加恐惧，护士更应以热情关怀的态度给予护理，使之在感情上有所寄托，心理上得到慰藉而安心接受治疗。护理过程中应对患者的猜疑进行解释，给以安慰，减轻心理压力及紧张情绪；当治疗过程中有转好的信息，应及时告诉患者，增强他们精神上的快乐。

3.4 营养支持的护理 对肠瘘患者，营养支持是主要的治疗措施之一。临床患者的营养补充有两种，即肠内营养（EN）和肠外营养（TPN）。营养途径的选择决定于：①瘘的位置（瘘口在中断小肠者不能用肠内营养）；②有无肠梗阻（有者不能用肠内营养）；③有无肠运动功能障碍 （有者不能用肠内营养），总之，营养途径是选择肠内营养还是肠外营养，应酌情考虑选择。

3.4.1 肠外营养支持的护理 肠外营养支持主要依靠中心静脉导管输入。中心静脉导管的应用使输入的营养液不但减少了对血管壁的刺激，同时也减少了反复静脉穿刺的痛苦，对长时间应用营养液的肠瘘患者更为适合。①经外周中心静脉置管前的护理：加强与患者的沟通，讲解置管对治疗的重要性和优越性，教会患者置管过程中的配合，减轻患者对中心置管的恐惧心理，耐心解释他们提出的问题，从而取得其配合，提高置管成功率，减少并发症的发生；②穿刺部位的护理：穿刺成功后，加强穿刺部位的护理至关重要，为防止并发症的发生，置管后24 h内要严密观察患者的生命体征和局部情况，加强沟通重视患者的主诉，如胸闷、呼吸困难、肢体活动障碍等，需及时发现，及时处理；为预防机械性静脉炎的发生，防止穿刺侧上臂的水肿，穿刺成功后在穿刺点上方使用康维德透明敷贴帖敷，使用时间为3～7 d，并抬高穿刺侧肢体；日常护理工作应注意观察穿刺处有无感染迹象，如发现有血液污染，应随时更换穿刺点处敷料，常规1次/3 d更换敷料，采用无菌操作原则，用安而碘消毒剂消毒，置管后的24 h穿刺点处应更换一次敷料。

3.4.2 肠内营养的护理 肠内营养优于全胃肠外营养，使用简单，易于临床管理，费用较低。肠内营养要求有较健全的消化吸收功能，因此在肠瘘患者的肠瘘已被控制时可以使用。

3.4.2.1 肠内营养液滴注时护理 ①滴注营养液的温度应适宜，临床常采用电加热器，温度控制在35℃左右；②滴注的浓度应从低到高，容量由少到多，一般开始为10%浓度，1000 ml/d，每2～3 d增加5%左右与500 ml容量，多是现增加浓度再增加容量，第1天为20 ml/d，其后每天增加1倍，直至需要量，速度可根据患者的耐受情况加减，液体不足时，可从静脉补充；③肠内营养液每天滴注完毕应用温开水冲洗管道；滴注容器更换1次/d；④营养液是微生物的培养基，应注意现用现配制，严格保持液体的洁净，防止污染，每次营养液滴注的时间不应超过4～6 h。

3.4.2.2 密切观察预防并发症的发生 ①胃肠道症状：如有腹痛、腹胀等症状时，应考虑营养液的速度、温度、浓度等是否适宜，应一一给予排除，并对症处理；②呼吸道误吸：主要由于滴注量过多或速度过快引起呕吐所致，注意减慢滴注速度并采取半卧位；③堵塞和脱管：如有发生应重新置入导管，并调整营养液的浓度；④头晕和脉速：如营养液滴入速度过快或浓度过高，出现倾倒综合征易出现上述症状；⑤肠炎：如营养液被污染可出现腹痛、腹胀，严重者可因失水出现血压下降；⑥滴注肠内营养液如出现生命体征的改变，应注意查明原因。

3.5 肠瘘切除术后护理 ①复杂肠瘘手术后，因剥离面广、创伤大、术中丢失的血量与体液量较大，术后腹腔内可能继续有渗血、渗液，故应严密观察生命体征，经常观察切口有无渗血，吸引瓶内有无大量血色液体流出，在24 h预防休克的发生；②肠瘘手术时由于腹腔曾经广泛操作，肠功能恢复较缓慢，约需7～10 d，因此应重视营养支持。

3.6 排尿功能障碍的护理 FTS使术后留置导尿的患者尽早能拔除导尿管，目的是为了减轻患者的痛苦，减少并发症，促进患者早期下床活动。具体要点：①术中麻醉后留置的尿管应尽可能使用小号，如有漏尿现象可给予使用康乐保公司提供的尿套；②术后12 h开始夹闭尿管并开放1次/2～3 h；③在镇痛泵拔除后或必要时辅助非甾体抗炎镇痛药；④按摩利尿穴5～15 min/次；⑤必要时对无尿道机械梗阻者肌肉注射新斯的明。FTS主张术后早期拔除尿管，有利于术后康复计划的实施，不但可减轻患者的痛苦和尿路感染的发生率，而且促进患者的早期下床活动，缩短住院天数，有助于加速术后康复，真正实现FTS在肠瘘的治疗效果。

综上所述，快速康复外科新理念在肠瘘治疗护理中的应用，可明显减少住院时间和住院费用，减少患者的心理压力，促进肠瘘患者的早日康复，但快速康复外科新理念在某些方面仍处于探索阶段，故肠瘘的治疗和护理是一系统化的整体治疗护理，应减少并发症的发生，提高患者生存质量。