拇指旋转撕脱性离断再植20例

张景僚，张自然，袁伟宏，赵爱萍，袁国栋，刘世敬

拇指在全手功能中占40%，其缺失势必严重影响到手的功能。在手外伤中应全力修复、恢复拇指功能。拇指旋转撕脱性离断伤，往往导致肌腱血管神经从近端或远端抽出，以及皮肤软组织缺损，无法原位对合修复，治疗比较棘手。笔者所在科从2007-08～2010-07共收治拇指旋转撕脱性离断伤20例，采用肌腱神经血管移植替代方法，一期再植成活，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组20例。男15例，女5例；年龄23～46岁，平均35.8岁。右拇指12例，左拇指8例，均为单手；绳索绞伤7例，机器卷入撕脱13例。缺血时间3～9 h，平均5.6 h。离断平面：指间关节4例，拇指近节9例，掌指关节7例。拇长屈肌腱全部从近端肌腹部抽出，拇伸肌腱从近端肌腹抽出15例，从肌腱止点或附近处断裂5例，后者均为指间关节处旋转撕脱离断；指动脉、指神经自近端抽出2～6 cm者15例，且呈鼠尾状；指背静脉自近端撕脱缺损9例，指背皮肤软组织伴静脉缺损2例，断面软组织挫伤严重，部分患者伴有近端或远端皮肤裂伤。

1.2 手术方法 彻底清创，修剪挫灭失活的皮肤软组织。骨、关节处理：指间关节离断者由于皮肤软组织挫灭严重，经清创后由于缺损较多，需清除两端关节面，克氏针贯穿关节融合于功能位；近节指骨平面离断，保留关节短缩骨骼，固定骨折；掌指关节处离断，尽可能保留关节，无法保留者在功能位融合固定。肌腱处理：取示指固有伸肌腱、环指指浅屈肌腱转位修复拇指伸屈肌腱。动脉神经修复：根据拇指尺侧动脉缺损的平面及血管口径，在中指合适平面切取其尺侧固有动脉，并连同其尺侧固有神经一起转位修复。静脉的修复：指背静脉可直接断端吻合行端端吻合修复，近端静脉缺损者则采用示指背静脉转位修复。

1.3 术后处理 术后常规三抗治疗，室内温度25℃，局部烤灯保温，石膏托制动2周，3～4周拔除克氏针进行患指功能锻炼。

2 结 果

术后20例全部成活。其中1例48 h内出现动脉危象，经局部应用罂粟碱解除痉挛；3例48 h内出现静脉危象，2例局部形成血肿压迫血管，经拆除局部缝线，清除血肿，痉挛解除，1例吻合口血管内血栓形成，急诊探查，清除血栓，发现该段静脉有损伤，遂截除该段静脉，采用腕部等直径的静脉倒置后行静脉移植。再植成活拇指随访6～24个月，平均16个月。根据中华医学会手外科学会断指再植功能评定使用标准[1]，优17例，良2例，差1例，环指、示指未受到明显影响。

3 讨 论

拇指旋转撕脱伤伤情复杂，断指常在拇指的掌指关节处撕脱离断，皮肤在掌指关节近端环形撕脱，拇指的拇长屈、伸肌常在肌腱、肌腹交界处撕脱，由于静脉壁较脆弱，多在皮肤边缘处撕裂，固有动脉及神经走行在皮系韧带夹层内，动脉抗拉力比静脉强而较神经差，因此动脉常在断面近端抽出一段后才发生断裂，少数从远端抽出，固有神经常呈鼠尾状撕脱，因此曾被作为再植禁忌证[2，3]。1979年Pho等[4]首先报道了拇指撕脱性断指再植方法，1982年程国良等[5]对此做了改进，用示指桡侧指动脉、尺侧指固有神经及背侧指静脉转位代替拇指的血管神经，并以示指固有伸肌、环指屈指浅肌移位代替拇长伸肌和拇长屈肌，取得了良好效果。因此，拇指旋转撕脱伤，只要有条件，应尽一切可能进行再植，必要时采用适当方法进行拇指再造。

拇指旋转撕脱离断再植时肌腱处理术式比较定型，即取示指固有伸肌腱、环指指浅屈肌腱转位修复拇长伸肌腱、拇长屈肌腱。本组20例的动脉神经修复：根据拇指尺侧动脉缺损的平面及血管口径，在中指合适平面切取其尺侧固有动脉，并连同其尺侧固有神经一起转位修复。这种方法可实现在一个切口内同时解决动脉的血供问题及神经支配问题，供血来源可靠，不用考虑原拇指尺侧近端动脉损伤与否。静脉的修复：指背静脉可直接断端吻合的即行端端吻合修复，近端静脉缺损者则采用示指背静脉转位修复，原则上应尽可能多的吻合血管，保证静脉血的回流，防止发生静脉危象及栓塞。但具体手术方法应结合每例患者的具体伤情，采用合适的动静脉及神经进行修复，以提高成活率及满意的功能。

术后应绝对卧床1周，维持室温约25℃，烤灯局部照射保暖，室内禁烟，常规“三抗”治疗，密切观察患指血运，及时处理血管危象。尽早功能锻炼[6]，获得满意的临床效果。

[1]潘达德，顾玉东，侍 德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，13(3):4.

[2]程国良，潘达德，曲志勇，等.断指再植十年回顾[J].中华显微外科杂志，1989，12(4):192-193.

[3]王 斌，张志刚，李康华，等.中指尺掌侧动脉转位在拇指旋转撕脱离断再植中的应用[J]．中华显微外科杂志，2005，28(4):360.

[4]Pho RW，Chacha PB，Yeo KQ.Rerouting vessels and nerves from other digits in replanting an avulsed and degloved thumb[J].Plast Reconstr Surg，1979，64(3):330.

[5]程国良，潘达德，曲志勇，等.拇指旋转撕脱性离断的再植(附12例报告)[J].中华手外科杂志，1982，20(12):712.

[6]徐立录，曹卫权，王贵清，等.全程康复治疗断腕断掌再植与手功能康复[J]. 中华显微外科杂志，2005，28(4)：361.