前颅窝底脑膜瘤的显微手术治疗

欧绍武，王运杰，杜 江，李心国，陆威成

(中国医科大学附属第一医院，沈阳110001)

前颅窝底脑膜瘤主要包括嗅沟脑膜瘤、筛板脑膜瘤、鞍结节脑膜瘤、鞍隔脑膜瘤、眶上壁脑膜瘤等［1～3］，是颅内常见的良性肿瘤。前颅窝底脑膜瘤，特别是肿瘤体积巨大的，手术具有一定的难度。我们从2000年1月～2010年1月期间共收治40例前颅窝底脑膜瘤病例，所有病例行开颅显微外科手术治疗，手术效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 病例均来源于中国医科大学附属一院神经外科，其中男17例、女23例，年龄30～75岁、平均48.3岁。患者发病1个月～10 a，平均就诊时间3.8 a，以嗅觉障碍为首发症状者18例、以视力下降为首发症状者16例，其中单侧受累10例、双侧受累6例，以间断性头痛等症状者起病者6例，所有病例中伴有垂体内分泌功能障碍者2例、伴有肢体肌力下降者3例。40例患者术前均行头CT及MRI检查，其中头CT检查显示为等或稍高密度者34例、明显较高密度者6例，伴有肿瘤基底部骨质增生或破坏者6例;头MRI检查显示等T1和等T2信号者32例、呈稍长T1及短T2信号者8例，几乎所有病灶在增强扫描时均可见不同程度的强化，肿瘤最大直径3～8 cm、平均4.8 cm。

1.2 手术方法 在最小侵袭的情况下争取肿瘤的全切。术前在临床上有颅高压表现者给予甘露醇+激素治疗，激素以地塞米松为首选，伴有内分泌功能障碍者给予对症处理。所有病例经翼点入路者24例，经单侧额下入路者8例，经眉弓锁孔入路者4例，经双侧额下入路者4例。患者术后入神经外科重症监护室，对于术中有脑压较高表现的患者必要时给予颅内压监测。

2 结果

40例患者术后3 d内均复查头MRI或头CT，根据术中所见及术后检查结果表明，36例全切、4例次全切，无手术致残及死亡病例。随访3～60个月，2例复发，1例选择再次手术，1例选择放射治疗。失访2例。

3 讨论

前颅窝底脑膜瘤是前颅窝最常见的良性肿瘤，其生长速度较慢，病程较长，临床上由于其起源部位不同，可以表现为不同的首发症状。如起源于嗅沟的脑膜瘤，多以嗅觉障碍起病，而起源于鞍结节的脑膜瘤则多以视力下降起病，若肿瘤侵袭海绵窦，累及海绵窦内的神经，还会出现海绵窦综合征。此外，靠近鞍结节或鞍隔部位的脑膜瘤由于肿瘤后极邻近垂体柄，不少患者还会伴有垂体功能的改变，如PRL升高等［4］。本组40例患者中，有18例嗅沟脑膜瘤，16例鞍结节脑膜瘤，2例鞍隔脑膜瘤，2例海绵窦脑膜瘤。临床辅助检查中，头MRI扫描对前颅窝底脑膜瘤的诊断意义最大。头MRI检查不仅可以显示肿瘤的体积及具体起源部位，而且还可以清楚显示肿瘤与邻近重要结构，如视神经、颈内动脉及其分支、垂体柄、下丘脑等的关系，这对指导手术入路的选择具有重要的意义［1，5］。此外，头 MRI的 T2相及水抑制相还可以初步评定肿瘤的质地，如T2相呈现等或低信号，则提示肿瘤含水量少，肿瘤质地坚韧，手术切除难度较高;而T2相表现为高信号，则表明肿瘤含水量较多，质地较软，容易吸除。多数情况下前颅窝底脑膜瘤的MRI增强扫描可见较均匀一致的强化，这与脑膜瘤的血运较丰富有关，有的情况下，如果肿瘤增强十分明显，而且肿瘤瘤内或周边有较多的血管流空，多提示肿瘤的供血血管较多，肿瘤血运丰富，术中分块切除肿瘤时要注意止血。此外，若头CT检查提示颅底骨质有破坏，则术前还应行颅底3D-CT检查，颅底3D-CT检查可以清楚显示前颅窝底受侵袭的程度，对术中前颅窝底重建具有重要的指导意义。

前颅窝底脑膜瘤手术入路的选择应当根据肿瘤体积的大小、起源的具体部位、与邻近重要结构的关系等具体情况而个体化制定，如单纯嗅沟脑膜瘤，可以经翼点入路、单侧额下入路、翼点结合额下入路、纵裂入路、眉弓锁孔入路、双侧额下入路等［1～5］，其中最常用的手术入路是翼点或翼点结合额下入路，因为此入路可以充分显示前颅窝底诸结构［2，6］，对于体积较小的嗅沟脑膜瘤可以选择经眉弓锁孔入路。而对于体积较大，已侵袭两侧前颅窝底者，可以行扩大翼点或双侧额下入路。不管采取何种手术入路，前颅窝底脑膜瘤大多需要分块切除，特别是肿瘤体积巨大者，此时如果完整切除肿瘤，势必会造成术中额叶的过度牵拉，术后出现额叶水肿加重或出血。此外，还需要对肿瘤周围重要结构仔细保护。其中对邻近视神经的前颅窝底脑膜瘤的保护要点有:①首先可以在显微镜下先行瘤内切除，待肿瘤体积缩小后后再沿周围分离;②不要轻易突破肿瘤周围的蛛网膜界限，同时要分清肿瘤的供血血管与供应视神经的血管，其中对于视神经的供血动脉必须尽可能保留;③在邻近视神经或肿瘤外周操作时要轻柔，不可撕拽，同时双极电凝功率要尽可能的小，而且不要直接对视神经进行电凝。对于非嗅沟脑膜瘤病例，必须最少完整保留一侧嗅神经。在切除鞍结节脑膜瘤时，若肿瘤将颈内动脉或其分支包绕在内，切除时要格外小心，若二者不能完全分离，可不追求肿瘤的全切，对与残余肿瘤可用双极电凝反复烧灼，以延缓或减少复发率，切忌将颈内动脉或其分支一并切除，否侧有的病例将产生死亡等严重后果。此外，若术中发现肿瘤根基所在的颅骨有明显的增生，可用磨钻磨除受累骨质，若肿瘤已经侵破前颅窝底硬膜或骨质，术闭时必须行颅底重建以防发生脑脊液漏。

前颅窝底脑膜瘤术后患者常规入神经外科重症监护室，除对患者进行呼吸和心跳等基本生命体征的监测外，还需密切观察其有无精神症状及意识状态等变化，其中鞍结节脑膜瘤患者术后还需观察视力、视野的变化，并严格监测血离子、尿量、垂体激素等的变化。对于肿瘤未完全切除的患者，需定期复查头MRI，目前，对于该部位残余肿瘤是否需要术后常规放疗仍有一定的争议［6］。我们认为对于肿瘤残余患者应综合分析残余肿瘤的大小、部位，复查MRI显示肿瘤的生长速度、肿瘤与视神经等重要结构的关系及肿瘤的具体病理类型等诸多因素后才可决定是否行后续放疗，如残余肿瘤体积较小、包绕颈内动脉或其分支时，放疗仍需谨慎，特别是当临床上仍有症状时。

总之，对有手术指征的前颅窝底脑膜瘤患者，应积极选择显微外科手术治疗，效果良好。

［1］赵雅度，王硕.嗅沟脑膜瘤［J］.中华神经外科杂志，1992，8:239-241.

［2］Zevgaridis D，Medele RJ，Müller A，et al.Meningiomas of the sellar region presenting with visual impairment:impact of various prognostic factors on surgical outcome in 62 patients［J］.Acta Neurochir(Wien)，2001，143(5):471-476.

［3］Nakamura M，Roser F，Struck M，et al.Tuberculum sellae meningiomas:clinical outcome considering different surgical approaches［J］.Neurosurgery，2006，59(5):1019-1028.

［4］黄勤，朱蔚林，杨宏，等.鞍旁及鞍上脑膜瘤的显微外科手术(附124例临床分析)［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2003，8(6):257-259.

［5］Kitano M，Taneda M，Nakao Y.Postoperative improvement in visual function in patients with tuberculum sellae meningiomas:results of the extended transsphenoidal and transcranial approaches［J］.J Neurosurg，2007，107(2):337-346.

［6］Noguchi A，Balasingam V，McMenomey SO，et al.Supraorbital craniotomy for parasellar lesions.Technical note［J］.J Neurosurg，2005，102(5):951-955.