死亡病案护理文书存在缺陷的原因及对策

殷 敏，史 杰

护理文书是指护士在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括体温单、护理记录单、生命体征观察单、危重患者护理记录、长期医嘱单、临时医嘱单、入院患者护理评估单等。随着我国法律法规的不断健全，人们的自我保护意识不断增强，特别是患者病死后其家属常常提出各种质疑。本文对笔者所在医院死亡病案中护理文书进行综合分析如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本组资料来源于2010-06～2010-11的42份死亡病案中的护理文书，包括体温单、生命体征观察单、危重患者护理记录，长期医嘱单、临时医嘱单、护理评估单中的护理缺陷问题。

1.2 检查标准 以山东省卫生厅主编的 《山东省护理文书书写规范》为依据。

1.3 检查结果 经统计，护理文书中存在中度缺陷16份，重度缺陷2份。

2 存在缺陷的原因

2.1 护士法律观念淡薄，自我保护意识不强 ①平时只注重临床治疗、基础护理以及健康宣教，轻视了护理文书的书写，导致护理记录没有客观、真实、准确、及时地完成；②护士的责任心不强，护士对《规范》的要求掌握不够准确，对正确书写护理记录的重要性认识不足，书写记录时粗心大意，缺乏敬业精神；③一些护士没有意识到护理记录在医疗纠纷中的重要作用。

2.2 做与写分离 临床上护士往往是做得多、说得多、写得少，有些人甚至认为写护理记录是为了应付护理质量的检查，而不是根据患者病情、医师的诊疗计划、采取的护理措施实事求是地进行记录，甚至主观臆造，导致“做写分离”的现象。

2.3 护士基础理论水平参差不齐 近几年由于高考制度的改革，新毕业新招聘的护士比例增加，她们的专业知识及相关知识比较欠缺，护理文书书写的基本功比较差，不能将工作中有价值的内容进行收集、提取、总结，不能突出重点，甚至不能体现专科护理特点，导致护理记录语句格式化、内容贫乏。

2.4 缺乏应急抢救知识和熟练的抢救技能 年轻护士知识面狭窄，实践经验少，对抢救患者结束后要记录的内容胸无成竹，造成护理记录书写不连贯、不完整，不能反映患者病情的动态变化，甚至出现掉项、漏项、涂刮等现象。

2.5 护士人力资源配备不足 由于临床护士数量少，不仅导致护士超负荷工作，而且使护士在完成护理记录时为了节约时间字迹潦草，书写前不参考他人记录，写后不仔细检查，不及时核实，对有疑问之处不及时与医师沟通，惯性记录，疲于应付，造成护理记录与医师记录不一致，甚至相矛盾。

2.6 对病历质量监控力度不够 护士每天只忙于日常的治疗与护理，疏忽了护理病历书写的自控环节，使出现的书写缺陷没有及时修改和补充完善。由于对病历质量的监控力度不强，特别是基础环节和中间环节。由于护士缺编严重，护士长、责任组长只能每天忙于日常的护理工作，因而疏忽对病历的检查，使病历“带病”归档。对护理文书书写质量的管理重视不够，没有做到分层负责与层层把关，科控环节不到位，导致护理文书书写内涵质量不高。

3 对 策

3.1 加强法律法规教育，提高护士的风险防患意识 经常组织护士学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》及相关法律法规，结合纠纷病案进行分析讨论，灌输医疗纠纷重在预防的观念，提高护士对护理文书书写重要性的认识，做好自我保护。

3.2 加强职业道德教育，提高护士的思想素质 对新招聘的护士进行岗前培训和思想教育，要求护士忠于职守、爱岗敬业、热情诚实、慎独精神强。对于护理病历要做到谁管患者谁书写、谁当班谁书写、做了什么写什么、看到什么记什么，使护理记录成为患者病情、接受治疗和护理全过程的真实体现。

3.3 加强医护交流，避免记录不符 护士在发现医师的记录与自己的不一致时，应主动找医师予以核实，避免记录不符，使护理记录与医师病程记录不发生矛盾。

3.4 加强业务学习，提高护士的专业素质 组织学习《山东省护理文书书写规范》，强化护士护理文书书写的标准化意识和质量意识。开展护理文书书写竞赛，每月进行护理文书书写质量讲评，不断提高护士文字书写能力和护理文书的内涵质量。尽力培养专科护士，提高护士的专科护理水平，必要时由各专科制定护理记录样板，供年轻护士书写时参考，避免由于护理文书书写缺陷引起的医疗纠纷。

3.5 保证护士人力资源配置 据世界卫生组织提供的信息，临床护士的专业水平和数量配备与患者康复、患者并发症的发生率、危重患者抢救成功率、护理文书书写合格率等指标存在直接关系。

3.6 建立完善的质控体系和管理制度 笔者所在医院成立了医疗护理质量管理委员会，由护理部主任和质控科专职人员负责全院护理质量管理，对死亡病案的护理文书书写质量进行自控→科控→院控三层把关。具体做法为：①设立科内质控小组，科质控员及护士长不定时抽查病历，发现问题及时纠正，切实把好护理病历监控关；②死亡病历先由科质控员检查后交护士长审查，严把病历出科归档关：护士长对审查时发现的护理、抢救中存在的不足及书写中存在的缺陷，用专用记录本进行登记，并将每月审查情况记入护士的业务考核档案，作为年终评先评优参考的依据，每月月底还将按质管方案进行科内分析讲评，这样做既能总结抢救经验，提高护士的专业素质，提高护理文书的书写水平，又能强化护士的责任心，强化科内的团结协作精神；③质控科每月检查所有的归档死亡病历，严格把关，检查情况在每月的护士长会上进行分析讲评、排名通报，并与经济管理挂钩，与年终优胜科室评比挂钩，以提高全院护士护理文书书写的整体水平。