胸外侧小切口在肺叶切除术中的应用观察

(胜利油田中心医院，山东东营257034)

肺叶切除术中采用的传统后外侧切口会对患者身体及精神造成巨大创伤[1]。作为替代的胸腔镜手术需要特殊设备和昂贵耗材，腋下小切口开胸手术手术视野暴露不够充分，手术时间长，都不能令人满意[2]。2008年6月～2011年2月，我们采用胸外侧小切口行开胸肺叶切除术210例，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 470例患者，男316例，女154例;年龄34～75岁。中央型肺癌52例，周围型肺癌353例，多发肺大疱11例，支气管扩张20例，肺炎性假瘤及错构瘤34例。随机分为观察组210例和对照组260例。

1.2 手术方法 对照组采用传统后外侧切口。观察组采用胸外侧小切口。取健侧卧位，上肢前伸悬吊。切口以第4肋间腋中线为中点，沿肋间向前延伸于胸大肌外缘，向后延伸至超越背阔肌前缘3～5cm。钝性分离胸背肌群而不切断，只切开肋间肌进胸，切口长10～15cm。术毕采用水平褥式缝合第3、第5肋间肌3～4针，将钝性分开的肌肉复位，只缝合肌膜，以可吸收线皮内缝合皮肤。统计并比较两组患者切口长度、开关胸时间、手术时间、术后住院时间、术中失血量、术后24 h引流量及相关并发症(包括术后48 h内需治疗的刀口剧痛、胸壁皮下气肿、切口感染、肩关节疼痛及活动障碍)发生情况。

2 结果

对照组患者均顺利完成肺叶切除，观察组6例因胸腔粘连严重，2例因过度肥胖，不得不延长切口中转为传统切口开胸，其他患者均顺利完成手术。两组病例均无围术期死亡。观察组切口长度(12.6±2.4)cm、开胸时间(7±2)min、手术时间(127±42)min、术后住院时间(6.3±1.2)d、术中失血量(125±75)ml、术后24 h引流量(360±51)ml，切口剧痛72例、胸壁下气肿4例、切口感染1例、肩关节疼痛伴功能障碍0例;对照组分别为(28.5±3.5)cm、(27±8)min、(272±61)m in、(12.0±2.3)d、(335 ±61)ml、(480 ±73)ml及110、54、7、15例;两组上述指标相比P均＜0.05。

3 讨论

胸腔镜微创肺叶切除术安全、有效、创伤小，但费用高昂，且适应证较少，阻碍了它的广泛应用[1]。腋下小切口肺叶切除术手术视野的显露不够完全，尤其是肺尖部和下肺韧带区域显露不充分，在病变靠近上述区域或局部有粘连时，必然产生手术盲区，需要频繁调整光源或变换患者体位，使其前俯、后倾一定角度。这势必延长手术时间，也增加了污染机会，甚至不得不中转传统大切口开胸[3]。胸外侧小切口肺叶切除术将手术切口进行了适当的延长和后移，因为肋骨走行向下倾斜，刀口后端距肺尖区相对拉近，而刀口前端能很好地显露下肺韧带[4]。这就在减轻创伤的同时，兼顾了手术的方便性和安全性，使手术时间大大缩短，中转常规开胸比率下降，杜绝了深部病灶的遗漏以及止血不彻底的情况。此切口主要使用长柄普通手术器材，在必要时，术者可一手进入探查，既节约昂贵耗材的使用量，也能在大出血等紧急状况下迅速采取有效措施。本研究结果显示，胸外侧小切口肺叶切除术成效显著，亦证明这是一种行之有效的肺叶切除方式。

胸外侧小切口的切口长度远小于传统后外侧切口，手术在相对狭小的空间实施，手术时间理论上应有所延长[5]。但本研究结果显示手术时间明显缩短，原因在于对照组患者开、关胸繁琐，需切断和缝合更多层次的肌肉，耗时长，出血机会大，止血时间较长。这也是对照组患者术中失血多的原因之一。而且对照组切开了更多的组织，甚至切断肋骨，创面加大，渗血自然随之增加。观察组创伤小，愈合自然也快，且采用皮内缝合，不需等待拆线，引流管撤除后即能出院，明显缩短了术后住院时间。

由于胸外侧小切口肺叶切除术切口相对较小，组织创伤轻，局部血运破坏程度轻，不存在组织缺损和过度的组织牵拉。术毕关胸后，组织对合整齐、严密，有效地减轻了术后疼痛、切口感染和皮下气肿的发生。至于肩关节疼痛和运动障碍，因该术式不触及肩胛骨，不损伤肩带肌，消除了此类并发症的成因[6，7]，所以无从发生。本研究结果亦证实这一点。

综上所述，肺叶切除术中选用胸外侧小切口与其他手术切口相比优势明显。但亦应注意以下问题:①该术式需单肺通气，要求麻醉师具备双腔气管插管的能力。②胸腔严重粘连者不能应用此切口，否则明显延长手术时间，加大术中失血，而长时间肺萎陷影响术后肺功能[8]。③手术医生除具有精通的解剖知识和精准的操作技巧外，必须要养成精细、耐心的手术作风。在狭小的空间内，切忌粗暴的撕扯、大力的牵扯拉和大幅度的切割。④如有条件配备超声刀设备，手术安全性和便捷性将会更加提高[9]。

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