多重感染性腹膜炎的分类及防治

薄其凤 综述 梅小斌 郭志勇 审校

·腹膜透析·

多重感染性腹膜炎的分类及防治

薄其凤 综述 梅小斌 郭志勇 审校

多数腹膜透析患者的腹膜炎为单一病原微生物感染，由多种病原微生物感染者少见，其发病机制不明，很可能由腹部疾病所致，并可能与早期使用广谱抗生素导致的肠道菌群失调相关。真菌和细菌混合性感染的腹膜炎预后较差、治愈率低、复发率高，早期诊断、尽早针对性治疗尤为重要。

腹膜透析 腹膜炎 多重感染 真菌

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是终末期肾病的主要替代治疗方法之一，腹膜炎则是PD治疗的重要并发症，多由单一病原微生物感染所致，多种病原微生物引起的多重感染性腹膜炎（polymicrobial peritonitis）较为少见，但其临床表现常更严重，预后更差，越来越受关注。本文拟系统回顾多重感染性腹膜炎的发病率、治疗及预后。

多重感染性腹膜炎的分类及其发病机制

国际腹膜透析学会（International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD）指南认为符合下列条件的两项即可诊断为腹膜炎：（1）有腹痛、发热，PD引流液浑浊等临床症状；（2）PD引流液常规检查白细胞数≥100/mm3，其中中性粒细胞数≥50%；（3）PD引流液培养出病原微生物。由两种或两种以上病原微生物引起的腹膜炎则称多重感染性腹膜炎，目前大部分文献将多重感染性腹膜炎依据病原微生物组成分为以下几种类型：（1）单纯多种革兰阳性菌或多种革兰阴性菌感染；（2）革兰阳性菌和革兰阴性菌混合感染；（3）真菌和细菌混合感染。

腹膜炎即可与PD操作有关，也可能和PD管、腹腔脏器疾患（如肠道等内部器官炎症、穿孔等）等相关。

而多重感染性腹膜炎的发病机制目前尚未明确，大多认为可能存在腹部疾病，并建议行外科性评估是否合并腹腔内脏器炎症、穿孔、疝嵌顿、脓肿等［1-3］。Szeto等［1］及Barraclough等［2］研究认为肠道是多重感染性腹膜炎的主要感染源，便秘或结肠炎等疾病时病原微生物可以通过肠道上的微孔透壁移入腹腔引起腹膜炎，而单一的革兰阳性菌感染多与透析管感染和操作技术污染有关。另外，早期使用广谱抗生素导致的肠道菌群失调是真菌等条件致病菌二重感染的重要危险因素［4，5］。总之，多重感染性腹膜炎是多种因素的共同作用，其发病机制较为复杂，目前尚无统一认识。

多重感染性腹膜炎的发病情况

临床上大部分腹膜炎由单一病原微生物所致，多重感染性腹膜炎仅占6%～16%［2，6］。Barraclough等［2］回顾分析2003年8月～2006年11月间4 675例PD患者，324例患者发生了359例次多重感染性腹膜炎，占同期腹膜炎患者总数10%，腹膜炎及多重感染性腹膜炎的发病率分别为0.6/患者年和0.006/患者年。香港一项单中心研究提示多重感染性腹膜炎占腹膜炎的11%［1］。Kim等［7］对232例持续性非卧床腹膜透析（CAPD）患者10年的随访调查发现，共有37例患者发生多重感染性腹膜炎，约占PD患者总数的16%，而同期由单一病原微生物引起的腹膜炎的发病率为52%。该研究还发现无论在单一病原微生物感染性腹膜炎还是多重感染性腹膜炎患者中，黑人族群中的发生率明显高于其他族群，其他因素如性别、体质量指数、并发症、肾功能水平等并不影响多重感染性腹膜炎的发生。

既往文献报道，细菌性腹膜炎最常见病原体中65%～79%为革兰阳性菌，革兰阴性菌只占12%～28%［6，8］。而多重感染性腹膜炎多为革兰阳性菌和革兰阴性菌混合感染引起，约占41%～44%，多种革兰阳性菌引起的多重性感染约占21%～25%，多种革兰阴性菌引起的多重性感染约占16%～22%，真菌和细菌混合感染者约占 13% ～19%［2，6，7］，Barraclough等［2］在359例次的多重感染性腹膜炎中共发现1 027种致病菌，其中最常见的致病菌组合为表皮葡萄球菌和其他凝固酶阴性葡萄球菌（4.7%）、克雷伯杆菌和肠球菌（3.9%）、大肠杆菌和克雷伯杆菌（3.6%）、表皮葡萄球菌和链球菌（3.6%）、大肠杆菌和链球菌（2.8%）。Edey等［9］发现肠球菌继发多重感染性腹膜炎的可能性大，且预后更差。

多重感染性腹膜炎的治疗

ISPD指南建议一旦怀疑感染性腹膜炎应及时经验性地使用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的广谱抗生素，待病原微生物培养结果依据病原微生物药物敏感性行个体化抗生素治疗。其中万古霉素和头孢唑林使用最为广泛，其他还有甲硝唑、阿莫西林、环丙沙星、氟康唑等。

Barraclough等［2］分析了多重感染性腹膜炎抗生素使用情况，在感染早期经验治疗中，选抗生素组合为万古霉素或头孢唑林联合庆大霉素。同时还发现万古霉素组预后并不优于头孢唑林组。

合并真菌感染的多重感染性腹膜炎相对少见，但并发症更严重，病死率及PD脱落率均较高。真菌性腹膜炎的常见易感因素有：广谱抗生素导致菌群失调、糖皮质激素和免疫抑制剂、糖尿病、营养不良、无菌操作不规范等［18］。其中早期使用广谱抗生素导致的肠道菌群失调是真菌等条件致病菌二重感染的重要危险因素，并与耐万古霉素肠球菌的出现密切相关。一旦确诊真菌性腹膜炎，应立即全身使用抗真菌药（如氟康唑），必要时加用两性霉素B［17］，也可使用伏立康唑、泊沙康唑、卡泊芬净等［15，16，18］。真菌和细菌混合感染腹膜炎的预后较差、治愈率低、复发率高，故早期诊断、尽早针对性治疗尤为重要。

除抗生素治疗外，拔出PD管也是重要治疗方法之一。抗生素治疗效果不佳的患者，早期拔出PD管过渡为血液透析治疗是控制感染、挽救患者生命的重要环节。Edey等［9］研究发现在多重感染性腹膜炎的患者中，早期（1周内）拔管患者改长期血液透析治疗的可能性较后期（＞1周）拔管者明显降低（74%vs100%）。Barraclough等［2］的研究也得到类似的结果。故一旦确诊真菌性腹膜炎，应立即拔管［4］。ISPD指南还指出在顽固性腹膜炎、复发性腹膜炎也应考虑早期拔管，以保护腹膜功能。拔管与重新置管的最佳间隔时间尚不明确，根据经验应至少在拔管2～3周再重新置管，若为真菌感染则需延长重新置管间隔时间［2］。

多重感染性腹膜炎预后

大部分文献认为，相对于单一病原微生物感染，多重感染性腹膜炎预后较差［2，10］。Holley等［11］研究发现多重感染性腹膜炎患者改长期血液透析治疗的比例是单一病原微生物感染患者的3倍（18%vs 7%）。而Barraclough等［2］的研究也发现，与单一病原微生物感染引起的腹膜炎相比，多重性感染腹膜炎预后较差，住院率（83%vs 68%）、PD管拔除率（43%vs 19%）、改血液透析比例（38%vs 15%）和死亡率（4%vs2%）均更高，患者住院时间和抗生素使用时间也明显延长。但Bordador等［12］分析18岁以下患者腹膜炎发病情况，发现儿童患者多重感染性腹膜炎与单一病原微生物引起的腹膜炎预后并没有明显差别。

大部分文献认为PD液培养生长真菌或革兰阴性菌往往提示预后较差，其中真菌和细菌混合性感染的预后最差［4，13，14］。但Szeto等［1］和Miles等［4］的研究均发现，真、细菌混合感染性腹膜炎和单纯真菌感染腹膜炎的预后并无明显的差异，从另一方面说明腹膜炎预后和多重性感染并无绝对联系，而只与病原微生物本身相关。

综上所述，腹膜炎危险因素仍需要进一步明确。目前使用的常规透析液抑制腹膜免疫功能，降低抗感染能力，有待研制新型透析液以减少腹膜损害，增强抗腹膜炎能力。虽然多重感染性腹膜炎较为少见，但其临床表现更重，预后更差。其发病机制目前尚待明确，可能由多种因素（特别是肠道疾病）共同作用所致。早期及时经验性应用抗生素和后期个体化治疗是多重感染性腹膜炎重要治疗手段，必要时需早期拔管。

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Classification，prevention and treatment of polym icrobial peritonitis

BO Qi-feng，MEIXiao-bin，GUO Zhi-yong
Department of Nephropathy，Chang Hai Hospital Affiliated to Second Military Medical University，Shanghai，200433，China

Peritoneal dialysis（PD）-associated peritonitiswas usually caused from single-organism.Polymicrobial peritonitis was associated with a significantly lower frequency.The pathogenesis remains unclear.Itwas likely attributed to abdominal diseases，and may be attributed to the enteric dysbacteriosis caused by early usage ofwide-spectrum antibiotics. Peritonitismixed with fungi and bacteria has bad prognosis，low cure rate and high recurrence rate.Early diagnosis and pertinent therapy are particularly important.

peritoneal dialysis peritonitis multiplicity of infection fungi

2010-11-05

（本文编辑 心 平 律 舟）

第二军医大学附属长海医院肾内科（上海，200433）