浅谈《温病条辨》对下法的运用及临床体会

李 静 指导:杨志旭

(中国中医科学院西苑医院，北京市海淀区西苑操场1号，100091)

下法是通过荡涤肠胃，使停留在肠胃的宿食、燥屎、冷积、瘀血、结痰、水饮等从下窍而出，以驱邪除病的治疗方法。《素问·至真要大论》中“其下者引而竭之”“中满者，泻之于内”，即是下法的理论依据。仲景《伤寒论》承气类方立下法之主方，开下法之先河，至清代温病学派流行，吴鞠通所作《温病条辨》［1］对此法作了进一步补充和完善，吴氏在继承前人经验的基础上，创立了许多行之有效的方剂。为更好的指导临床，现将《温病条辨》中下法的应用特点及其在危重病应用方面的临床体会归纳如下。

1 慎用下法

1.1 下不厌迟，察其可下之症方可下之 吴氏认为下法应用必有可下之症，其在《温病条辨》中焦篇阳明温病中论述颇多。吴氏指出阳明温病存在邪之表里的不同，脉象的差别为辨病之关键，唯有邪之在里者方可下之，否则病邪不除，反伤人之正气。故临证要辨病邪之深浅，“随其所在，就近而逐之”，如阳明温病见“脉浮洪躁甚者”，为邪气近表，故邪出表为顺，乃白虎汤之主证，若“脉沉数有力，甚则脉体反小而实者”，为病纯在里，乃大承气之所主。反对吴有性《温疫论》［2］中舌苔边白但见微黄者，即加大黄之说，吴鞠通认为大承气“无坚不破，无微不入，非真正实热蔽痼，气血俱结者，不可用也”。故承气非可轻尝之品，唯舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉体沉实，系“燥”“结”“痞”“满”之症者方可用之。在《吴鞠通医案》中有关于急下存阴承气法［3］的相关医案举例，均体现了其温热病治疗中顾护阴液之心法。

1.2 下之后不可再下 因温热病最易伤津耗液，故吴氏主张“留的一分津液，便有一分生机”，其对下法运用除慎察可下之症外，还体现在下之后不可再下的谨慎态度上。而吴氏又绝非禁止复下，乃禁止妄下，不可更行峻下之品。若辨证当属可下之症，当无需置疑，当下则下，以防温病传变。而大承气等峻猛之辈要慎用，以免苦寒更伤正气，宜选缓下益阴之方，如中焦篇第三十三条“阳明温病，下后脉静，身不热，舌上回津，十数日不大便，可与益胃，增液辈，断不可再与承气也……”。

2 根据病位病性及兼症不同，创新发展，灵活应用

2.1 病在三焦，急症急用 温邪致病多为危急重症，吴氏根据病位及疾病危重程度不同，创“承气合小陷胸汤”。如中焦篇第十条“三焦俱急，大热大渴，舌燥，脉不浮而燥甚，舌色金黄，痰涎雍盛，不可单行承气者，承气合小陷胸汤主之”。此“三焦俱急”为痰热结于上焦胸脘，燥实结于中焦肠腑，热邪劫灼下焦肾水。因上焦余邪未清，下则有上焦余邪陷入之弊，易成结胸，则在小承气汤攻下通腑基础上加以小陷胸汤清热化痰、宽胸散结则能涤三焦之邪，一齐俱出。

2.2 辨明兼加，创新承气 针对《内经》之“不通者死”吴氏总结温病不通原因，并结合不同的兼症，创立了五承气。吴氏认为下后不通原因［4］有五:1)“应下失下，正虚不能运药”，即腑实兼气阴亏虚，治宜“扶正祛邪”，用新加黄龙汤，此方乃调胃承气汤、增液汤加当归、海参、姜汁，以养阴益气通便为主。人参补正;大黄逐邪;微点姜汁宣通胃气;麦冬、生地黄用量宜大，方成汪洋之水以行舟，当归为宣血中气分之用;海参咸能化坚，甘能补正，共奏养阴益气通便之功。2)“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降”即腑气不通兼痰热壅肺，“肺与大肠相表里”须“脏腑兼治”用宣白承气汤，方中以杏仁、石膏宣肺气之闭，大黄逐肠胃之结。3)“左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚”，即热结肠腑兼小肠热盛，须“二肠同治”用导赤承气汤，方以导赤去淡通之阳药，加黄连、黄柏苦寒泻火，大黄、芒硝承胃气而通大便。4)“邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴”即阳明腑实兼热入心包，须“两少阴合治”，用牛黄承气汤，方以安宫牛黄丸开手少阴之闭，大黄急泻阳明，救足少阴之消。5)“津液不足，无水舟停”，即腑实兼津液不足，先服增液汤，如果“脏燥太甚”而仍然大便不通，则必须“腑中气血合治”，用增液承气汤。

《温病条辩》下焦篇对下法的论述主要在湿温证中，如湿温证第五十五条“湿温久羁，三焦弥漫，神昏窍阻，少腹硬满，大便不下，宣清导浊汤主之”，此乃湿温后期，湿邪无出路，以致影响全身而出现神昏，大便不通的下焦湿温危急重证，吴氏治以宣清导浊汤，方中无大黄、芒硝、枳实等通下有形实邪之品，而是结合湿温特点，用茯苓、猪苓、寒水石，化无形之气，蚕砂、皂角子逐有形之湿。气机通畅，则浊阴下，清阳升，神志自明。又如本篇第五十六条“湿凝气阻，三焦俱闭，二便不通，半硫丸主之”。此为《温病条辨》中温下之法。湿邪凝滞三焦，气机不通而致大便秘结、小便不通，发病关键是肾之气化失职，因“肾司二便，肾中真阳为湿所困，久而弥虚，失其本然之职”。所以吴氏用半硫丸，补肾燥湿，攻避邪气，调畅气机，恢复气化功能，二便乃通。在上焦篇“补秋燥胜气论”中，如“阳明燥证，里实而坚，未从热化，下之以苦温;已从热化，下之以苦寒”，其中阳明燥结未从热化者，方以天台乌药散加巴豆霜以苦温下阳明燥结。

3 病案举例

例1:患者某，男，82岁，2010年5月19日因“咳嗽发热2周，神志不清1天”入院，患者2周前无明显诱因出现发热，无恶寒，无汗，口渴，口鼻干燥，体温在38℃左右，咳嗽，痰少而黏可自行咯出，色黄，无腹痛腹胀、恶心呕吐等症，小便可，大便3～5日一行，在社区医院予抗感染等对症治疗1周后咳嗽等症状缓解，仍时有低热，体温在37.3℃左右，口干，腹胀，无呕吐，大便未行，小便量可，1天前患者再次出现高热，体温最高38.5℃，痰较前增多不能自行咯出，神疲乏力，偶有胡言乱语，为系统治疗转入我科，入院症见:嗜睡，发热，口唇干燥，喉间痰鸣，稍有喘促，汗出较多，偶有腹痛，小便量少，大便10日未行，舌红苔黄燥，脉细弱。查:T 38℃，P 110 次/min，R 23 次/min，BP 120/85mm Hg，桶状胸，双肺可闻及散在痰鸣音，叩诊腹部鼓音，肠鸣音弱，2～3次/min，腹部触痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，查WBC15×109/L，中性粒细胞85%;胸片提示肺纹理增粗，腹部B超未见异常。诊断:肺部感染。西医予抗生素、化痰平喘等对症治疗，并予中药宣肺通便泄热，以宣白承气汤加减:生石膏30g，杏仁12g，全瓜蒌 9g，生大黄(后下)9g。浓煎，1 剂/天，早晚分服。2剂后患者咳喘明显缓解，泻下大量黑色球样硬便后腹胀腹痛减轻，神志转清，体温有所下降，37.5℃左右，停药2天后患者仍神疲乏力，汗出较多，大便干燥，患者自感无力排便，舌红无苔，偶有咳嗽，活动后偶有喘促，考虑患者热病伤阴，加之老年体弱，气阴两虚表现明显，予新加黄龙汤加减，益气养阴通便，黄芪 25g，党参 12g，生地黄 30g，麦冬 30g，当归 9g，生大黄 6g，芒硝 6g，沙参 12g，玉竹 9g，甘草 9g，生姜 3片，5剂，患者服用3剂后腹胀腹痛消失，体力较前增加，喘促缓解，体温降至正常，血象正常，停抗生素，5剂后面色红润，排便正常，但仍有汗出较多，口舌干燥，食纳欠佳，考虑为下后胃阴亏虚所致，予益胃汤加减复其胃阴，组方如下:黄芪20g，沙参10g，麦冬30g，生地黄15g，玉竹10g，火麻仁10g。水煎服，加冰糖适量，日1剂，早晚分服。5剂后饮食如常，舌淡红苔薄白，脉细，诸证消失。患者出院后曾以便秘于门诊就诊，予益气养阴通便为原则治疗后症状缓解。

按:此患者年老体弱，正气不足，肺气失于固密，外感温热之邪，邪郁化热，热壅于肺，炼液成痰而发本病，中焦运化失常，出现恶心、腹胀、食纳欠佳的表现;热邪耗津，使大肠津液更亏，而致无水舟停;腑气不通，气机运行不畅，进一步郁而化热;肺和大肠相表里，腑气不通则肺的宣发肃降功能失调，出现咳喘等症状;燥屎阻滞肠腑，腑热扰心而致神志异常，出现嗜睡表现。故先予宣白承气汤宣肺通便，通过“宣肺”舒展肺气，疏通腠理，从而顺应了正气抗邪之势，使气机疏利，郁热外达，喘咳自平。此方应用泻下通便不仅专为结粪而设，最终目的为祛除邪热，给结热以出路。大肠传导不仅排泄糟粕，使脏腑之浊自魄门出，更重要的是疏调五脏六腑气机。正如“下之后，里气一通，表气亦顺……”，但患者年老体弱，加之温热之邪伤津耗气，热退之后气阴两虚的表现较为明显，如神疲乏力，排便无力，口唇干燥等，因患者素有腑实内结，此时更应保持大便通畅，使宿食、积滞等无所依附，余热可退，以益气养阴通便之新加黄龙汤，以滋阴润燥之品以承胃气，使上炎之火得以消除，以苦寒攻下之剂下腹中积滞，使有形之邪得除，以使中焦恢复如“衡”如“平”的常态。老年患者，温热之邪侵袭人体，泻下剂应用后，常出现胃阴的耗伤的表现，故后期以益胃汤滋阴养胃。

例2:患者某，男，50岁，因“上腹痛伴呕吐1天”入院，患者1天前，饱食后出现上腹部胀满疼痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽及活动后加重，伴低热，恶心、频繁呕吐，吐后腹痛无减轻，多次使用解痉止痛药无效。腹胀，小便正常，大便2日未行。既往有胆石症多年。查:T 38.3℃，P 103次/min，R 21次/min，BP 120/75mm Hg，急性病容，侧卧蜷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未及，皮肤及巩膜无黄染，心肺检查无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛及反跳痛明显，未触及肿块，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，舌质红，苔干黄燥，脉滑数。检查结果示:血常规WBC20×109/L，中性粒细胞89%，血淀粉酶600U，腹平片未见膈下游离气体及液平，肠管稍扩张，腹部B超提示胆总管结石，胰管扩张。诊断为急性胰腺炎，西医予禁食水，定时胃肠减压，减少胰液分泌，抗感染，解痉止痛抑酸及维持水电解质平衡等保守治疗为主，中医予增液承气汤以行滞通腑，养阴增液，扶正祛邪，组方如下:玄参15g，生地黄30g，麦冬30g，生大黄(后下)9g，芒硝6g。3剂，日1剂，早晚分服，服2剂后患者大便得下，腹痛明显缓解，体温逐渐恢复正常，1周后胰酶降至正常。

按:中医考虑患者发病与其饮食不节，暴食后损伤脾胃，使湿热内生，积于中焦有关，中焦气机受阻，脾胃升降失常，加之热邪伤津耗液，在脾胃运化失常的基础上，使大肠传导失司，从而加重了气机运行的不畅，不通则痛，腑气不畅导致湿热之邪瘀滞，发热愈重。故在西医治疗的基础上，予中药通腑泄热，腑气通，气机畅，通则不痛，热得以泄。但考虑患者频繁呕吐，禁食水，且高热易伤人体阴液，故患者存在津液不足，故在祛邪的同时要注意保护阴津、扶正祛邪，亦有临床报道［6］应用本方有缩短病程，加快康复的效果。

4 小结

《温病条辨》丰富和完善了传统的攻下法，因温热之邪最易伤津耗液，所以贯穿温病治疗过程中无不以救阴为关键，所谓“留的一分津液，便有一分生机”，体现了祛邪扶正的思想，充实了急危重病对下法的临床应用，再者，吴氏运用下法充分体现了疾病发展的动态观，其通过应用下法使燥屎、瘀血、痰浊、湿热等有形或无形之邪得下，从而条畅了五脏六腑的气机，气机通畅，则脏腑功能才能发挥正常的作用。临床危重病患者发病较为复杂，由于患者素有痰湿、瘀血或寒积等均存在气机不通的一方面，加之正气虚弱，故往往“邪气暴盛而突发”，调理气机是治病的关键，但考虑患者正虚之根本，临床应用下法不可一味的苦寒攻下，应注意攻补兼施。《温病条辨》给我们提供了很好的治疗思路。临床治疗过程中发现，危重病患者应用下法，其作用不仅止于使腑气通畅，更重要的是疏调五脏六腑之气机。大肠腑气通畅，则胃可降浊、脾能升清。脾胃升降枢纽正常，又有助于大肠的排浊功能;腑气畅，则肺能主宣降，从而恢复肺主一身之气之功;腑气畅，则肝能主疏泄。可有“一通百通”之妙，因此下法可以顺应胃、肠、胆、肺之气的下行趋势，借以调整全身气机升降流通，消除郁滞，进而影响人体的气化活动，对人体气血津液之间的相互转化，以及人体对饮食营养的吸收等，都会产生积极的影响。正如《灵枢·天年》中说:“六腑化谷，津液布扬，各如其常，故以长久”。但临床在应用下法时要注意危重病患者“正气虚于一时，邪气暴盛而突发”的特点，注意其虚实夹杂，本虚标实的发病特点，下法应用要缓，要时时注意患者气血阴阳虚弱的本质，观察疾病的发展变化，灵活应用《温病条辨》中关于下法的具体原则，补虚泻实，标本兼治，方能效如桴鼓，救患者于危急中。

［1］清·吴瑭.温病条辨［M〛.北京:人民卫生出版社，2005.

［2］明·吴有性.温疫论［M〛.北京:人民卫生出版社，2007.

［3］清·吴瑭.吴鞠通医案［M〛.北京:人民卫生出版社，1960:21.

［4］宋乃光.《温病条辨》阳明温病下之不通五方之论.中华中医药学刊，2008，26(4):679-680.

［5］赵绍琴.温病浅谈［M］.北京:人民卫生出版社，2010.

［6］张朝进.中西医结合治疗急性胰腺炎68例.中国中医急症，2007，16(10):1249.