慢性肝炎脾阴虚证证治初探

马冠军 胡 浩 牛海英

(河南省尉氏县第三人民医院中医肝病科，河南省尉氏县文化路90号，475500)

阴虚是慢性肝炎的常见证候之一，临床辨治非常棘手。我们通过理论学习和临床观察，认为其中脾阴虚证相当常见。见肝之病，知肝传脾，不仅伤及脾气，也易损及脾阴。但肝病相关文章书籍多述及肝肾阴虚或脾气虚，很少提及脾阴虚。为引起同道关注，抛砖引玉，就慢性肝炎脾阴虚证的因机证治初探如下。

1 病因病机分析

慢性肝炎多因病毒性肝炎失治误治，反复发作，逐步演变而成，病程长，病位深，导致脾阴虚的原因也非常复杂。《温病条辨》有云:“寒湿多伤脾胃之阳，湿热多伤脾胃之阴”，中医认为［1-3］湿热是肝炎的主要病邪之一，湿热胶结是慢性肝炎的重要病机，所以在病理上就易于伤及脾阴。脾阴是脾所主之阴精、阴血、阴液之概括［4］，由水谷所化生，慢性肝炎纳谷减少，脾阴自然生成不足。脾胃亏虚，运化水谷功能失调，阴精化源匮乏，久则脾阴自亏。肝病病程日久，阴津暗耗，其他脏腑阴液不足，亦可殃及脾阴。在肝炎治疗过程中，过用辛香燥烈的理气药物，误用大苦大寒直折之品，久用淡渗利湿之剂，滥用活血祛瘀，克伐过度，皆能耗伤阴津。《顾松园医镜》有言“劳倦伤脾，乃脾之阴分受伤者多”，操劳过度，嗜食醇酒、辛辣、煎炸之品，伤及脾阴，亦是常见原因。见肝之病，知肝传脾，伤及脾阴，既与肝、脾的生理特性相关，更与慢性肝炎的病因病理因素、医治方法不当、生活调养不周有关。

2 临床特征及类证鉴别

根据中医脾的生理病理特点，结合慢性肝炎的临床实际，参照有关文献资料中［5-6］有关脾阴虚的临床表现，将其临床特征归纳为以下几个方面。1)脾失健运表现，《血证论》云“脾阳不足，水谷固不化;脾阴不足，水谷仍不化”，症见不思饮食，食入不化，食后腹胀，大便不调，或干结，或溏泄。此是脾虚的共有见症。2)阴虚失濡表现，《素问·阴阳应象大论》曰“阳化气，阴成形”，脾主肌肉，脾阴不足，不能充养肌肤，症见肌肉瘦消，肌肉松弛，阴虚化燥则口燥咽干，口唇嫩红干燥。单纯脾气虚不应有此见症。3)阴虚热越，统血失职表现，《血证论》说:“脾之津液，不能清和散布，于是凝聚而为唾，……脾能统血，则血自循经而不妄动，今其血走泄胃中，为唾而出，是脾之阴分受病，而失其统血之常也。”慢性肝炎常见鼻衄、龈血、吐血、便血、肌衄等血证，把其皆归于脾气虚、气不摄血，有失全面。阴虚热越，更易于出现血证。脾气(阳)虚血证应伴形体畏寒，四末不温;脾阴虚则见腹部触之热，肢体燥热。《蒲辅周医疗经验集》有言“脾阴虚，手足烦热，口干不欲饮，烦满不思食”，可据此鉴别。4)舌象、脉象。舌体瘦，舌红少津，舌中有裂纹，脉细数。然脾统血为至阴之脏，阴虚则血少，不能充舌，可呈淡舌，临床上易误为脾气虚，当四诊合参为宜。

据此，慢性肝炎脾阴虚证以不思饮食，食后腹胀，肢体燥热，肌肉瘦消，口唇嫩红，面色黄暗为临床特征;而肝阴虚证以胁肋隐痛，悠悠不休，劳累则著，头晕失眠，两目干涩，面色青晦为临床特征;肾阴虚证以腰膝酸软，下肢痿弱，耳聋耳鸣，面色黝黑为临床特征。有阴虚见症，根据肝、肾、脾的特有症状可资鉴别，不能慢性肝炎一见阴虚就认为肝肾阴虚。

3 治法方药

《素问遗篇·刺法论》曰“欲令脾实，气无滞饱，无久坐，食无太酸，无食一切生物，宜甘宜淡”，指出了甘淡是濡养脾阴之法。脾阴虚用药当选甘润、甘平、甘淡之品，以滋养为原则［4］。《慎柔五书》之慎柔养真汤，《杂病源流犀烛》之鳖甲散，皆可酌用。药物以鳖甲、蜂蜜、莲子、扁豆、粳米、山药、黄精等种子果实、血肉有情之品为主选［4］。《神农本草经》谓鳖甲“主治心腹症瘕坚积”，《本草汇言》曰“鳖甲除阴虚”，临床体会阴虚失濡是症瘕坚积形成原因之一，《素问·生气通天论篇》曰“脏真濡于脾”，鳖甲的软坚散结作用是通过养脾阴而实现的，根据中医“治未病”理论，先期养阴对预防症瘕坚积的形成有一定意义。蜂蜜味甘、质润、性平，《别录》说其“养脾气，除心烦”，此“脾气”应指脾之阴气，《本草纲目》说蜂蜜“柔而濡泽，故能润燥”。《本经逢源》认为莲肉“补助脾阴”。对山药《神农本草经》记载“补中，益气力，长肌肉，强阴”，《慎柔五书》说“用四君加山药，引入脾经，单补脾阴”。《本草便读》曰黄精“药味甘如饴，性平质润，为补养脾阴之正品”。

4 辨治体会

1)养阴不忘祛邪，有邪亦应用补。一般认为，邪不尽不宜用补，且养阴最易恋邪，特别是恋湿。对于慢性肝炎来说，一定程度上病邪几乎贯穿于病程始终，若待邪去养阴，焉有养阴之时，挨至阴虚之证明显，多失去治疗机会而成难证，所以应养阴祛邪并举方不误治。2)国医大师徐景藩［7］早就指出“单独、孤立的脾阴虚证在临床上几乎是没有的”，慢性肝炎脾之气阴两虚，肝、脾、肾阴虚兼见是临床常见证候。当气阴并治，肝脾肾同治。3)濡脾不忘疏肝，养阴不忘益胃。肝主疏泄，性喜条达，治疗应顺应肝、脾之生理特性，不使滋养之剂，影响肝气条达、脾气升降，而影响整体治疗效果。注意益胃防止滋阴药多能呆脾碍胃。4)宜缓图不宜急取，宜轻剂不宜重剂。阴虚无骤补之法，缓慢调理，坚持用药，不可求之过急。

5 验案选录

例1:患者某，女，43岁，2006年10月6日初诊。患者体检发现乙肝带毒10年余，1年来肝功能异常，服甘草酸二铵、联苯双酯等护肝降酶药稍好转，停药后复发，反复不定，ALT波动在60～120U/L之间，用解毒、清热、祛湿、养肝、补肾等法疗效不能巩固。诊见上腹不适，能食消瘦，口干咽燥，手足燥热，肠鸣腹胀，大便时干时溏，月经先后不定，经前乳房胀痛，舌红少苔，脉细数。查ALT110/L、AST90/L;乙肝五项检测:“大三阳”，HBV DNA1.67×104，B超提示:肝实质回声增粗增强。诊断:慢性乙型肝炎。辨证:肝脾不调，脾阴不足。治法:调理肝脾，益阴濡脾。逍遥散合鳖甲散加减。处方:柴胡 12g，白芍 30g，白术 15g，茯苓 15g，薄荷6g，鳖甲 15g，秦艽 10g，当归 15g，茵陈 20g，知母10g，乌梅12g，地骨皮10g，山药30g，莲子 10g。14 剂，每日1剂，水煎早晚分服。二诊，诸症改善，守原方，14剂。三诊，复查肝功已趋正常，但仍消瘦，体重稍增加，口干、手足燥热有减，舌红少苔，脉细数，月经正常来潮。上方去茯苓、薄荷、知母、地骨皮，加虎杖15g、白花蛇舌草15g、土茯苓15g以祛湿清热，养阴祛邪并用，24周后，除B超示肝光点增粗外，化验指标全正常范围。随访至今无复发。

例2:患者某，男，41岁，农民，2007年3月19日来诊。述10年前曾有偿供血，一年来，腹胀、纳差，查HCV-Ant(+)，肝功能异常，B超肝弥漫损害，诊为慢性丙型肝炎，用中西药治疗，症状改善不明显，体重也不增加。症见不思饮食，食后腹胀，疲惫无力，肌肉瘦消，体重48kg，口干黏腻，唇焦咽燥，大便溏，舌淡瘦，苔少，脉缓。化验ALT130U/L，HCV-RNA1.79×106，诊断:慢性丙型肝炎。辨证:脾气不足，脾阴失濡。用鳖甲散合慎柔养真汤加减。处方:柴胡10g，鳖甲15g，秦艽 10g，当归 15g，乌梅 12g，茵陈 20g，太子参 15g，白术 15g，茯苓 15g，甘草 10g，山药 20g，莲子 10g，白芍20g，五味子15g，白扁豆20，黄精15g。7剂。二诊、三诊均述有好转，食欲增加，腹胀减轻，守原方。4周后，ALT正常。症状好转，体重稍增，随证稍作加减，坚持服用24周，症状消失，体重57kg，恢复到病前，HCVRNA(-)，随访至今正常。

［1］北京中医医院编.关幼波临床经验选［M］.北京:人民卫生出版社，1981:115.

［2］王伯祥.中医肝胆病学［M］.北京:中国医药科技出版社，1993:12.

［3］王国玮，李建.王鸿士肝病临证精华［M］.北京:人民军医出版社，2008:26.

［4］马冠军.胃、脾阴虚思辨.新中医，2007，39(10):100.

［5］朱文峰，何清湖.现代中医临床诊断学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:404.

［6］中华医学会编著.临床技术操作规范·中医临床诊疗分册［M］.北京:人民卫生出版社，2005:104.

［7］徐景藩.简述脾阴虚的证治体会.中医杂志，1989，27(12):15.