改良翼点入路手术治疗基底节区高血压脑出血 82例

李玉庆,刘国防,周立兵,商建勋

(乐陵市人民医院,山东乐陵 253600)

高血压性脑出血(HCH)的病死率为 40%～60%,病残率为 50%～85%,开颅清除血肿的手术死亡率为 27%～35%[1]。临床上,根据患者的意识、瞳孔变化、语言及运动功能,将 HCH分为五级,其中Ⅱ～Ⅳ级适于手术治疗。但鲜有单独对Ⅳ级HCH患者手术治疗效果进行报道的文献[2,3]。2004年 3月 ～2010年 3月,我们采用改良翼点入路血肿清除术治疗基底节区Ⅳ级 HCH 82例,效果较满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组中男 54例,女 28例;年龄 29～70岁,平均 61.5岁。高血压病史 5～22 a。本次发病后均有中度昏迷、失语、偏瘫,其中一侧瞳孔散大 36例,一侧或双侧病理征阳性 48例。均在发病后 1 h～1 d入院。CT检查证实均为基底节区 HCH,其中左侧 51例,右侧 31例;血肿量为 50～110 ml;血肿破入脑室 29例,伴急性梗阻性脑积水 18例,中线结构移位 1～1.5 cm者 48例,移位 ＞1.5 cm者 34例。

1.2 手术方法 于发病后 4～24 h予以手术治疗。在气管插管、全麻下,采用改良翼点入路开颅行血肿清除术。即在经典翼点骨瓣开颅的基础上,将靠近颅中窝底的颞骨鳞部咬除。根据血肿扩展方向,经颞中回或颞下回皮层进入血肿腔,行血肿清除术。有脑疝者切除颞极甚至部分颞叶,打开侧脑室颞角。血肿腔内置硅胶管引流,硬脑膜减张缝合,颅压仍高者行去骨瓣减压。

1.3 术后处理 加强呼吸道管理,术后气管插管保留 24～48 h,如意识无明显改善则行气管切开术。控制血压,防治消化道出血,维持水电解质平衡,予以脱水剂、抗生素、神经营养药物等治疗,加强支持治疗。术后 24～48 h复查脑 CT。

2 结果

82例中,死亡 15例(18.3%)。死亡原因:脑干功能衰竭 7例,肺部感染 5例,术后再出血 3例。术后随访 6个月,按日常生活能力(ADL)分级[3]:Ⅰ级 0例、Ⅱ级 18例 、Ⅲ级 26例、Ⅳ级 17例 、Ⅴ级 6例。

3 讨论

HCH致残和致死的主要原因为急性血肿的颅内占位效应及出血本身对脑组织及血管损害引起的继发病理变化。基底节区血肿达到 30 ml以上时,不仅会直接破坏基底节区重要的神经核团、内囊上下行纤维,压迫脑干引起继发性脑干损伤,还可导致颅内压增高,患者病死率和致残率增高。研究证实手术治疗Ⅱ ～Ⅳ级 HCH的疗效好于保守治疗[4～6]。及时手术清除脑内血肿,可减少或解除其对周围脑组织的压迫,改善局部血液循环,提高患者生存质量,降低病死率。

HCH的手术治疗方法繁多,有快速钻颅血肿碎吸术、脑室穿刺体外引流术、血肿吸除纤溶引流术、开颅脑内血肿清除术(骨窗或骨瓣)、立体定向脑内血肿清除术及神经内镜下血肿清除术等。但至今尚没有一种理想的方法适用于所有需要手术治疗的脑出血患者。我们发现,采用改良翼点入路开颅行血肿清除术治疗Ⅳ级基底节区 HCH效果较好,手术死亡率为 18.3%,远低于文献报道的 27%～35%[1]。我们选择该入路手术的理由如下:①Ⅳ级基底节区HCH往往出血量较大,常继发脑疝,导致继发性脑缺血。微创手术包括快速钻颅血肿碎吸术、脑室穿刺体外引流术、血肿吸除纤溶引流术、神经内镜下血肿清除等。但微创手术难以迅速清除血肿、缓解脑受压,且颅内压下降缓慢,不利于改善脑缺血、消退脑水肿。②改良翼点入路骨瓣开颅血肿清除术能够充分减压,避免过度牵拉脑组织,并根据血肿扩展方向,避开重要的血管和功能区,进入血肿腔,迅速清除血肿。③直视下操作,血肿清除完全,止血可靠。④对于脑疝患者,可根据术中情况,决定是否切除颞极或去骨瓣减压,打开侧脑室颞角引流脑脊液,达到解除脑干受压、还纳脑疝、充分降低颅内压的目的。⑤咬除颞骨鳞部充分减压不仅有利于患者度过脑水肿期、有利于术后神经功能恢复,且还可减少甘露醇用量,避免因其大量应用带来的水电解质紊乱及肾功能损害等。

术中应注意:①保护皮层回流静脉、避免过度牵拉脑组织,引起脑挫裂伤,造成脑缺血或脑肿胀。②清除脑室内积血,减少术后脑积水的发生。③优势半球侧出血时,切除颞极要把握好切除范围,沿颅中窝底向后 ＜4.5 cm,以防切除过多影响神经功能。④打开侧脑室的颞角,以利于术后引流血性脑脊液,降低颅内压,减少远期交通性脑积水的发生率。⑤选择正确的止血方法与止血材料,保持血压平稳,以预防术后出血。

[1]段国升,朱诚.手术学全集——神经外科卷[M].北京:人民卫生出版社,1994:302.

[2]江海关,戴秉权,周剑锋,等.高血压脑出血规范化外科治疗的探讨[J].中华神经外科杂志,2005,21(4):658.

[3]吴承远,刘玉光.临床神经外科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2007:393-416.

[4]Barbara GA,David MA.International variations in surgical practice for spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Stroke,2003,34(10):2593-2597.

[5]赵冬冬,贾光富,谭海斌,等.高血压壳核出血的显微外科治疗[J].中华神经外科杂志,2006,22(9):560-561.

[6]赵继宗,周定标,周良辅,等.2 464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究[J].中华医学杂志,2005,32(85):2238-2242.