支气管袖状肺叶切除术治疗中央型肺癌的现状与进展

张维平综述 匡裕康审校

中央型肺癌常累及叶支气管开口、主支气管、肺动脉等，单纯的肺叶切除不能彻底切除肿瘤，而全肺切除又让许多肺功能差的患者无法耐受，失去手术治疗的机会。支气管袖状肺叶切除术则在彻底切除肺肿瘤的同时又能最大限度地保留患者正常肺组织，既扩大了手术适应证，又提高了术后患者的生活质量。该术式最早用于中央型肺癌的治疗，始于1952年Allison医师实施的右肺上叶癌袖状切除。目前，支气管袖状肺叶切除占肺癌切除总数的5％～13％[1～2]。术后并发症发生率及死亡率分别为11.6％和2％～6％。该术式由于在根治肺癌的同时最大限度地保留了患侧健康肺组织，扩大了手术适应证，减少了术后并发症，改善了术后患者的生活质量，减少了全肺切除的选择,被临床上广为应用，并取得了良好的治疗效果。支气管袖状肺叶切除术治疗中央型肺癌至今已历经60余年，并且日趋完善，已成为中央型肺癌临床外科治疗中广泛运用的基本术式之一[3]。

1 支气管袖状肺叶切除术的临床意义

1.1 最大可能地保留患者的肺功能，避免了全肺切除

肺癌外科规范[4]的手术方式为肺叶切除或全肺切除+淋巴结清扫。当肿瘤侵犯了肺叶支气管开口或主支气管时，单纯的肺叶切除就无法彻底切除肿瘤，全肺切除可达到彻底切除肿瘤的目的，但肺功能损失又较大。支气管袖状肺叶切除术作为特殊的肺叶切除术，既可以彻底切除肿瘤，又能够最大程度地保留患者的正常肺叶，避免了全肺切除，最大限度地保留了患者的肺功能。茅乃权等研究报道[5]术前肺通气功能无差异的患者，术后6周，袖状肺叶切除术后的肺活量(VC％)(69.3±10.6)％、第1秒肺活量(FEV1％)(64.8±7.6)％和最大通气量(MVV％)(64.4±18.8)％的测定值均明显高于全肺切除术后患者肺活量(VC％)(52.1±9.6)％、第1秒肺活量(FEV1％)(46.3±10.5)％和最大通气量(MVV％)(48.3±11.9)％；而与常规肺叶切除患者肺活量(VC％)(66.5±10.4)％、第1秒肺活量(FEV1％)(60.7±10.3)％和最大通气量(MVV％)(69.4±18.2)％无明显差异，说明了袖状肺叶切除术后通气功能与常规肺叶切除者无显著性差异，而明显高于全肺切除术者。提示其术后的生活质量要高于全肺切除者。

1.2 减少了术后并发症

支气管袖状肺叶切除术避免了全肺切除后单侧肺循环导致的右心室负荷加重的不良影响，减少了心律失常和急性肺水肿等的发生，降低了术后并发症的发生率。王长利报道[6]围手术期肺癌支气管袖状肺叶切除术和全肺切除术的并发症发生率分别为11.6％和22.8％。解明然报道[7]支气管袖状肺叶切除术后并发症发生率为11.8％，全肺切除术后并发症为20.7％。两者的研究结果皆说明支气管袖状肺叶切除术后并发症发生率低于全肺切除术。

1.3 降低了死亡率

肺切除后并发症及死亡的主要原因是呼吸功能衰竭、心肌梗死和心律失常、支气管胸膜瘘，脓胸及肺栓塞也可发生但发生率较低。多数文献报道支气管袖状肺叶切除术死亡率为2％～6％，而全肺切除术死亡率为6％～8％[8]。解明然报道[7]术后死亡率支气管袖状肺叶切除术组为2.1％，全肺切除术组为4.7％，也明显低于全肺切除组。

1.4 提高了生存率

肺癌的病理分期、病理类型、术式及年龄均为影响外科治疗预后的因素。王长利等报道[6]肺癌支气管袖状肺叶切除术患者1、3及5年生存率分别为81.8％、52.6％和42.3％，全肺切除术1、3及5年生存率分别为61.1％、40.8％、30.9％，肺癌支气管袖状肺叶切除术组的5年生存率显著优于全肺切除术组。解明然报道[7]支气管袖状肺叶切除术和全肺切除术术后5年生存率分别为42.0％、31.5％。数据结果也相符。国外Deslauriers等[9]对同期的184例支气管袖状肺叶切除术和1046例全肺切除术的患者的研究亦得出相似的结果，两组的5年生存率分别为52％和33％，结果与国内报道相近。

1.5 不增加局部复发率

局部复发与肿瘤的病理分期及系统性淋巴结清扫有关，而与手术方式有直接的关系。支气管袖状肺叶切除术切除主支气管的范围可以达到全肺切除的范围，甚至还可以在主支气管开口处切断，将主支气管全部切除，从而避免肿瘤残留而导致复发的危险。Okada等[3]报道支气管袖状肺叶切除术后原位复发为8％；全肺切除为10％； Gezer等[10]报道术后原位复发率为11.7％；Schirren等[11]原位复发、远处复发率分别为1％、16％。解明然研究报道[7]支气管袖状肺叶切除术的局部复发率为11.8％，全肺切除术后为11.0％。提示支气管袖状肺叶切除术后的局部复发与全肺切除术后相同，甚至更低。

2 支气管袖状肺叶切除术式

根据肺癌所处的不同肺叶和侵犯情况，支气管袖状肺叶切除术式也不一样，大致可以归纳为13种手术方式：①上叶支气管袖状切除术：切除上叶肺、部分主支气管与右中间支气管或左下叶支气管，行主支气管与中间支气管或下叶支气管端端吻合；②右肺中叶支气管袖状切除术：切除右中肺叶及部分中间支气管和下叶支气管，行中间支气管与下叶支气管端端吻合；③右肺下叶支气管袖状切除术：切除右肺下叶及部分中间支气管和中叶支气管，行中叶支气管与中间支气管端端吻合；④右肺中叶及基底段支气管袖状切除术：切除右肺中叶和中间支气管、下叶支气管，行基底段支气管与中间支气管端端吻合；⑤右肺上叶、中叶及基底段支气管袖状切除术：切除右上肺和右中肺及主支气管和下叶基底段支气管，然后按其自然位置将下肺5个段支气管组合成形，再与主支气管端端吻合；⑥左上叶及部分基底段支气管袖状切除术：袖式切除左肺上叶，主支气管和部分基底段支气管，将基底段支气管组合成形后与左主支气管端端吻合；⑦左肺下叶及舌段袖状切除术：袖式切除左肺下叶及左上肺舌段和主支气管，将左上肺固有叶支气管与左主支气管端端吻合；⑧下叶背段袖状切除术：袖式切除下叶背段肺和基底段支气管，行下叶支气管与基底段支气管端端吻合；⑨左肺舌段袖状切除术：袖式切除左肺上叶舌段和下叶支气管，将下叶支气管与主支气管端端吻合；⑩主支气管袖状切除术：袖状切除病变部位主支气管，行主支气管远近端端吻合，不切除肺组织；主支气管及上叶和中间支气管或下叶支气管袖状切除术：不切除肺组织，切除部分主支气管、上叶支气管和中间支气管，将右上叶支气管与中间支气管并联成形，再与右主支气管端端吻合；右中间和中叶支气管及下叶支气管袖状切除术：不切除肺组织，切除部分中间、中叶和下叶支气管，将下叶与中叶支气管并联成形，再与中间支气管端端吻合；双袖状切除术：行左或右上叶袖状切除术，同时行肺动脉袖状切除。

3 手术操作方法及技巧

手术采用全麻双腔气管插管，行标准胸部后外侧切口。首先游离前后肺门，游离并结扎切断肺叶动、静脉，充分显露肿瘤所在肺叶上下端支气管，在预定距离切断主支气管和叶支气管，移出肺叶标本，将叶支气管与主支气管端端吻合。然后行纵隔淋巴结清扫。

吻合口良好的愈合是该术式成功的关键，而气管的充足血供、残端对齐平整及吻合中低张力是影响吻合口愈合的主要因素。因此，术中应注意：①支气管切缘应距肿瘤1 cm以上，否则切缘距肿瘤太近，容易残留肿瘤组织[12]；为避免切缘阳性，术中可行快速冷冻切片明确切缘是否残留肿瘤。若发现有肿瘤残留应追加切除。②松解下肺韧带，游离肺门周围组织以减少吻合口张力；③支气管残端游离长度尽可能短，多数文献报道不超过0.5～1.0 cm[13，14]，这样可确保两残端血供充足，保证术后的吻合口愈合；④吻合时尽量避免两残端轴线旋转成角，可在切断支气管前在两残端各缝一针以牵拉标记定位。⑤两残端口径多数不一，此时可将口径小的支气管残端做“v”形切口，或者将远端支气管切成斜口，增大口径，也可以在支气管分杈的远端平面切断支气管或将口径大的支气管膜部适当缩缝，使两侧口径尽量匹配；⑥使用4-0prolene线(或无创针)连续或间断全层缝合，先吻合后壁，后吻合前壁，最后吻合膜部。线结打在支气管腔外，以减少术后因线结刺激引起的炎性反应所致的吻合口狭窄及顽固性咳嗽；⑦吻合针距为2～3 mm、边距为3～5 mm[8，15]，这种方法缝合牢靠，可减少术后吻合口瘘的发生；⑧若肿瘤同时侵犯了肺动脉，可同期行肺动脉侧壁切除或袖状切除。此时，应先行吻合支气管再吻合肺动脉。⑨吻合完毕前，以生理盐水反复冲洗支气管，以防止支气管内血凝块吸入肺内引起术后阻塞性肺炎和肺不张；⑩吻合完毕膨肺无漏气后，以带蒂胸膜片或心包片包裹吻合口1周，将线结与肺动脉隔开，有利于吻合口愈合和防止大血管腐蚀性大出血；术后拔气管插管前要反复吸痰扩肺，气道压力控制在20 kpa内，使肺充分复张。

4 术后并发症防治

支气管袖状肺叶切除术后并发症主要有围手术期的肺部并发症和吻合口瘘及吻合口狭窄的支气管吻合口并发症。

4.1 肺部并发症

术后患者由于伤口疼痛及术后肺功能下降的原因，咳嗽排痰困难，易引起痰液滞留、堵塞支气管，而造成肺不张、肺部感染、肺炎及呼吸衰竭等并发症。为了减少肺部并发症的发生，术中应对保留肺叶的保护，避免对余肺的医源性损伤。术后应督促并协助患者咳痰排痰，雾化吸入生理盐水加糜蛋白酶等稀释痰液以利于排出。对咳痰困难或发生肺不张的患者，应用鼻导管或纤支镜吸痰。使用广谱有效抗生素控制感染，必要时行痰培养和药敏试验。有呼吸衰竭征兆时，及时行气管切开以呼吸机辅助呼吸治疗。

4.2 吻合口瘘，吻合口狭窄

文献报道吻合口瘘和支气管胸膜瘘的发生率为0％～6％[2，9，16，17]，吻合口狭窄发生率为3％～9％[2,16～18]。国外Tedder等[2]报道吻合口良性狭窄5％，支气管胸膜瘘3.5％，支气管瘘2.6％。为了避免吻合口瘘的发生，术中应尽量保留吻合口支气管的血供、低张力吻合、避免旋转成角、缝合牢靠等。吻合口瘘可引起液气胸、发热、咳脓痰或咖啡样脓痰，一旦明确诊断，应及时给予充分引流，局部生理盐水冲洗，抗炎支持治疗。必要时在胸腔镜下探查，清创并在低位重装胸腔引流管，经纤维支气管镜行生物蛋白胶封堵瘘口。若经上术治疗无效，应考虑行大网膜修补瘘口手术。

综上所述，支气管袖状肺叶切除术治疗中央型肺癌，不仅最大限度地切除肿瘤组织，而且最大限度地保留了患侧健康的肺组织，符合肺癌外科手术治疗的原则。它不仅改善了患者术后肺功能，提高了患者术后生活质量和远期生存率；也使部分肺功能差的患者可以耐受手术，扩大了手术指征。由于支气管袖状肺叶切除术的并发症率、死亡率和局部复发率皆比较低，且都在可接受范围内。因此，支气管袖状肺叶切除术被广泛采纳用于治疗中央型肺癌。随着麻醉技术、外科技术、围手术期诊疗技术的不断进步，支气管袖状肺叶切除手术技术将不断完善，将会与常规肺叶切除技术一样，为各家医院的广大医务人员所熟悉并接受，让更多的适合保留一叶肺的中央型肺癌患者享受这一新技术带给他们的好处。

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