中药治疗慢性粒细胞白血病的研究进展

李锡春 汪 英综述 郭志雄审校

慢性粒细胞白血病(chronic myelocytic leukemia，CML),也称作慢性髓系白血病，属于慢性白血病的1种常见亚型。CML是1种造血干细胞克隆性增殖所致的骨髓增殖性疾病，临床常简称慢粒。临床特征为进行性外周血白细胞增多，可见到各阶段的不成熟粒细胞，嗜碱及嗜酸性粒细胞增多，骨髓有核细胞极度增多，以粒细胞系为主，幼稚中性粒细胞及成熟粒细胞明显增多，骨髓细胞具有CML的标记染色体——Ph染色体[t(9；22)]或(和)BCR/ABL融合基因。慢粒的中位生存期3～4年。CML病程缓慢，临床上常有发热、骨痛、出血、贫血、盗汗、肝脾以及淋巴结肿大，脏器功能衰竭等表现。CML是严重威胁人类健康的一类恶性疾病，在我国，CML的发病率调查结果为年发病率0.36/10万，该亚型约占各类白血病的20％，占慢性白血病的95％。CML发病年龄分布较广，但发病率随年龄的增长有逐步上升的趋势，男性发病率高于女性。根据慢性白血病的临床淋巴结肿大，肝脾肿大及乏力等特征，CML属中医“症瘕”、“积聚”、“瘰疬”、“虚劳“等范畴。目前中药多与化疗药物联合用药，单独应用中药治疗仅见于个案报道。在临床上使用较多的中药大致可分为：单味药、中成药及复方。而中药的给药方法，多为口服或静脉输注，在个案报道中见到有人外用。

1 单味药

1.1 青黛

常用剂型为片剂或粉剂。靛玉红是从中药青黛(Indigofera tintcora L)中分离出来的抗白血病的有效成分，为一双吲哚类抗肿瘤药物，目前是研究的热点。Perabo等研究发现靛玉红促进血液病细胞凋亡的作用与减低survivin基因的表达有关[1]。

靛玉红被发现对多种移植性动物肿瘤有抑制作用，能破坏白血病细胞；在本品的作用下，变性坏死的细胞多呈肿胀、溶解性坏死、增强动物的单核巨噬细胞系统的吞噬能力。本品对蛋白合成无直接影响，而对DNA合成的抑制是由于对DNA聚合酶的抑制，影响DNA的聚合。靛玉红用于治疗慢性粒细胞白血病，总有效率为87.3％，其降白细胞的作用与马利兰相近，缩小肝脏的疗效较马利兰好，但血像及骨髓象的缓解作用则较马利兰差，与马利兰无交叉耐药性。常口服：每日100～300 mg/次，一般300 mg/次，分3～4次，3个月为1疗程。甲异靛是合成靛玉红的类似产物，有研究表明：关于甲异靛治疗CML的分子生物学机制可能是甲异靛通过降低STAT5、Erk2蛋白含量，部分阻止CBR—ABL恶性信号的传导，从而抑制K562细胞增殖并诱导其凋亡[2]。

1.2 蟾酥

陈重阳自拟“中药人工透析法”，以牛黄解毒丸配合左归丸加味内服，并配合脾区外用阿魏(印度产)10 g，麝香0.2 g，蟾酥锭2粒以陈醋调敷，干则解下再加醋调，换药1次/3 d，坚持15 d 治疗，经马利兰化疗后复发慢粒1例获完全缓解[3]。近年来有众多的实验证明，很多具有明显抗白血病作用的中药在临床使用上效果很好：如土鳖虫、土大黄、生地黄、白花蛇舌草、云芝、苣荬菜、木瓜、苏木、猪秧秧、冬凌草等。如能进一步进行筛选，将使我们在包括慢粒在内的白血病的临床治疗中拥有更多可靠的“武器装备”[4]。

1.3 墓头回

国内有研究报告：墓头回提取物(5 mg生药/ml)对慢性粒细胞白血病急粒变(CML-A)细胞有明显的杀伤作用，抑制率接近100％，但对慢粒细胞作用不明显，抑制率仅为50％[5]。程卫东等研究提出：对墓头回活性成分的研究以往一直集中在挥发油和脂溶性物质，而众所周知中医药的服用方法主要是水煎剂，故对水溶性成分的研究筛选更具有临床意义[6]。

1.4 雄黄

雄黄的主要成分为三氧化二砷(AS2O3)、亚砷酸、硫化砷(As4S4)。Park 等经研究后发现：AS2O3具有干扰细胞周期蛋白合成的能力。在浓度为2 μmol/L时，8种不同的细胞系包括MM细胞、RRH-77、MCl929、RPMl8226、U266细胞等明显被阻止在G1期，而LM9和HS—SULTAN则停滞在G2/M期，其主要机制可能与上调p2l、细胞周期素依赖性激酶抑制因子(CDKI)等抑制蛋白，下调CyclinDI、E、Bl有关，增加p21与cdc2、CDK6、细胞周期蛋白E(cyclin E)、细胞周期蛋白A(cyclin A)的结合能力。另外三氧化二砷还可能与干扰视网膜母细胞瘤(Rb)去磷酸化，影响E2F功能，抑制周期蛋白翻译，以及干扰cdc2的Y15残基去磷酸化，阻止细胞进行有丝分裂有关[7]。而Zhang 等研究发现：AS2O3会在不同浓度时产生不同的效果，低浓度(0.1～1 μmol/L)时对细胞有增殖作用，可使Κ端粒酶活性增加，而高浓度时则相反[8]。朱弘义研究后认为：三氧化二砷对白血病的疗效机理，应着重关注其不同于化疗直接杀死白血病细胞的方式，而是诱导白血病细胞分化和促使其凋亡的方式[9]。Lam 等认为：AS2O3诱导细胞凋亡主要与活性氧(reactive oxygen species,ROS)的大量产生,影响凋亡相关基因表达有关[10，11]。Chou WC等则发现：AS2O3能通过诱导烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(nicotinamide-adenine dinucleotide phosphate，NADPH)氧化酶的活化，产生大量的超氧负离子，使ROS增加，破坏线粒体而诱导凋亡[12]。Jing等发现AS2O3能抑制谷胱甘肽过氧物酶(GPx)以增加H2O2的含量，产生大量的R0S，诱导细胞凋亡。随后使用GPx的抑制剂氨基三唑和AS2O3共同用于处理HL-60和U937细胞，结果发现细胞对AS2O3的敏感性增强。Romas等使用P13K/AKt的抑制剂和AS2O3作用后，谷胱甘肽减少，ROS的含量增加，提示AS2O3可能还通过P13K/AKt信号途径抑制谷胱甘肽，增加ROS的产生[13]。王东生等根据以往的研究而提出是否可以筛选出能把COX-2作为治疗靶点的中药及其有效成分。尽管COX-2及其下游的信号通路在血液肿瘤中的研究目前依然不明确，但是，将COX-2作为治疗潜在的新靶点，现在看是很有前途的，值得深入研究[14]。而王三虎发现雄黄在《证类本草》、《本草纲目》中即曾有“化血为水”的记载，说明古代医家的认识值得重视[15]。王梦昌等应用中药诱导凋亡剂雄黄治疗慢性粒细胞性白血病(CML)7例报告，并就其机理进行了研究。结果显示：在疗效上：①诱导治疗缓解率高，7例CML，血液学完全缓解(CHR)6例，PR 1例，优于应用干扰素治疗(58％)及干扰素加HU治疗(76％)效果。② 雄黄对初发及耐药病例均有效。本组CML 7例，其中3例对HU耐药，1.5～2 g/d白细胞数达30×109/L～50×109/L，并进入加速期，加用雄黄1月后，HU减量为0.5～1.0 g/d均获CR。 ③ 雄黄为口服胶囊剂，且治疗后造血组织不受抑制。在作用机理上，该文章认为：现代实验研究证明，半脱氨酸蛋白酶(Caspase)家族的活化是导致瘤细胞凋亡的中心环节，线粒体是最敏感的靶点，砷剂通过改变线粒体内膜通透孔的开放，降低其跨膜电位Δψm，释放凋亡活性物质引起不可逆性链锁凋亡，使瘤细胞死亡[16]。蚌埠医学院附院采用中药制剂雄黄治疗7例CML，CR 4例，PR 2例，进展1例。在治疗过程中，白细胞开始下降的天数为(9.4±3.5)d，降至正常所需天数为(33.5±21.2)d，未见明显毒性反应[17]。赵新汉等在细胞凋亡的实验研究中发现：BCL-2基因表达水平与药物诱导凋亡的敏感度呈负相关。而在临床观察中证实：检测肿瘤细胞中BCL-2水平以及化疗药物作用后BCL-2的表达变化有助于预测其对化疗药物的敏感性及预后[18]。潘炳力等通过用不同粒径、不同剂量的雄黄混悬液进行体外培养实验，观察到了不同时间肿瘤细胞的形态变化和死亡情况，进一步证明了雄黄的直接杀瘤作用。实验结果分析显示：雄黄粒径越小对肿瘤细胞的杀毒作用越强，也提示我们应充分利用现代制剂手段(高纯化技术、纳米技术)提高雄黄对肿瘤细胞的毒杀作用，具有扩大化药剂生产的研发前景[19]。

2 中成药

2.1 六神丸

李海燕等采取血清药理学和细胞培养的方法，以K562细胞为研究对象，观察六神丸对该细胞的影响。结果表明：六神丸能抑制K562细胞生长，能促进其凋亡，也能够减少bcr/abl融合基因的mRNA的表达[20]。

2.2 犀黄丸(由麝香、牛黄、乳香、没药组成)

犀黄丸具清热解毒、化痰散结、活血化瘀之效。唐由军以犀黄丸为主治疗慢性淋巴细胞白血病，结果患者病情得到长期稳定。以犀黄丸为主治疗1例慢性淋巴细胞白血病患者，犀黄丸每天45 g，分2～3次口服，配用益气养阴解毒方，连用2个月，淋巴结明显缩小，肝脾肿大减轻，贫血改善。外周血白细胞稳定在(23.4～28.9)×109/L，出院后连续服用犀黄丸31个月，病情持续稳定[21]。

2.3 青黄散

由青黛、雄黄组成。周霭祥等用青黄散(两药比例9∶1，研末混匀装胶囊或以熟地为赋型剂做成片剂，每片含0.3 g)口服，治疗25例慢粒，临床观察结果显示：CR 18例，PR 7例，总有效率100％[22]。

2.4 牛黄解毒丸

由雄黄、牛黄、冰片、生石膏、大黄、黄芩、桔梗、甘草组成。上海市白血病防治研究协助组采用此药治疗慢粒15例，有效率达86％。临床观察结果显示：久服可引起肝功能损害及骨髓抑制，治疗期建议小于6月[23]。

3 复方

3.1 祛毒化瘀中药复方胶囊(蟾酥0.01 g、土鳖虫5 g、熟大黄3 g、七叶一枝花20 g，以此为比率，制成的胶囊)

李海燕等采取血清药理学和细胞培养的方法，以K562细胞为研究对象，观察该复方对其的影响。结果显示该复方具有抑制K562细胞生长，促进K562细胞凋亡，下调特征性的bcr/abl融合基因的mRNA表达的作用，具有治疗慢性粒细胞白血病的作用。通过实验，发现含有祛毒化瘀中药复方的兔血清作用于K562细胞后，能够抑制慢性粒细胞白血病细胞系K562细胞生长，诱导细胞凋亡，抑制特征性bcr/abl融合基因mRNA表达。该研究通过检测细胞的凋亡率亦表明，单用祛毒化瘀方诱导K562细胞凋亡虽能起到一定的作用，但作用不强，而与其他化疗药物或干扰素合用能否进一步提高效应，尚有待于研究。慢性粒细胞白血病是1种起源于骨髓多能造血干细胞的恶性增殖性疾病，其特征性细胞遗传学变化是ph染色体阳性，而ph染色体的分子生物学基础则是bcr/abl基因重排形成一融合基因，该基因转录的mRNA翻译成分子量为210 kD的蛋白，在慢性粒细胞白血病中起重要作用。在该项实验中，六神丸对K562细胞抑制以及促进细胞凋亡与中剂量中药复方组比较没有明显的差异，而中剂量中药复方组抑制bcr/abl mRNA表达的作用优于六神丸组，说明祛毒化瘀中药复方治疗CML的主要途径可能是通过抑制bcr/abl mRNA表达来完成，不同于六神丸[19]。

3.2 中药解毒活血剂(青黛10 g、山豆根10 g、蚤休15 g、白花蛇舌草30 g、葛根20 g、山慈菇10 g、莪术20 g、丹参20 g、当归10 g、赤芍10 g、川芎10 g、甘草3 g)

陈健一等运用HA方案配合解毒活血中药治疗16例慢性粒细胞(加速期)患者，完全缓解率31.25％，总缓解率81.25％。本组慢性粒细胞(加速期)患者经中西医结合治疗，16例中9例恢复至慢性期，5例仍处于加速期，只有2例转入急变期，明显延长了转入急变期的时间，从而延长了生存期[24]。

3.3 益气健脾，祛瘀散结，清热解毒方剂(太子参、白术、黄芪、生地、青黛、黄芩、蒲公英、白花蛇舌草、当归、赤芍、鳖甲、延胡索)

高宏等在该实验中，设计为治疗组中药汤剂每日1剂，加用羟基脲0.5～3.0 g/d，根据血象调整HU 用量；对照组以干扰素(INF-a)300 万U，皮下注射，隔日1次，使用6个月，加用羟基脲0.5～3.0 g/d，根据血象调整HU用量，研究结果显示该治疗优于对照[25]。

3.4 血安汤

活血化瘀， 解毒化痰，益气养阴。处方： 太子参60 g、生地30 g、自术12 g、鸡血藤30 g、三棱10 g，莪术10 g、盐蛇干30 g、半枝莲30 g、蛇泡勒15 g、田七末3 g(冲)、青黛12 g(包煎)、鳖甲30 g、川足3条、白花蛇舌草15 g、漆姑草15 g、冬凌草15 g，龙葵15 g、陈皮9 g，鸡内金15 g、炙甘草6 g。若危重患者， 饮食难入者， 田七易田七末同煎取汁， 适温后予以直肠点滴。刘兴烈等用中药综合疗法治疗慢性粒细胞白血病86例，结果完全缓解占93.02％、部分缓解占3.49％，无效占3.49％，总有效率96.51％。对照组符合完全缓解占72.85％，部分缓解15.74％，无效占11.42％，总有效率88.58％，两组比较，差异有显著性(P<0.05)[26]。

3.5 益气养阴、健脾和胃类中药

虞荣喜等在一项名为人类白细胞抗原半相合亲缘性骨髓移植联合益气养阴、健脾和胃类中药治疗白血病(其中4例为慢性粒细胞白血病和4例为急性髓性白血病患者)的临床观察中发现：供者应用G-CSF后采髓,多种免疫抑制剂联合中药治疗急性淋巴细胞白血病不全相合未去除T细胞骨髓移植,在治疗白血病过程中,有效地降低了急性重症移植物抗宿主(GVHD)发生,提高了无病生存率。其实验目的是探索半相合未去除T细胞骨髓移植联合中药治疗白血病的可行性。在白血病患者接受人类白细胞抗原(HLA)1～3个位点不相合骨髓移植后,用阿糖胞苷、环磷酰胺和全身照射或马利兰进行预处理。供者每天应用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)250 μg,连用7天后采髓。移植物抗宿主病(GVHD)预防除用环孢霉素A(CSA)和甲氨喋呤(MTX)外,在移植前4天至前1天每天用抗胸腺细胞球蛋白(ATG)2.5 mg/kg,移植后第7天开始每天加用骁悉(霉酚酸酯)1.0 g,骨髓输入后采用益气养阴、健脾和胃等中药治疗.结果患者移植后均获得造血重建,中性粒细胞>0.5×109/L和血小板>20×109/L的中位时间分别是12天(10～14天)和20天(18～25天)。8例中7例有程度不一的皮肤GVHD,其中1例为Ⅳ度皮肤GVHD,2例并发Ⅳ度急性肠道GVHD,1例在81天合并感染死亡,1例在第46天自动出院,2例出现出血性膀胱炎;中位随访时间18个月(2～32个月),无病存活6例[27]。

4 创新中医药疗法

湖北省中医药研究院陈重阳运用中药人工透析法治疗慢性粒细胞性白血病2例，均已完全缓解。其中药人工透析法采用牛黄解毒丸为主药，以左归九加味(益气填精)为辅助。经治疗的2例CML：1例7 a、1例5 a，符告1997年全国白血病协作组大会修订标准。其治疗思路：认为该透析法可以调整体液和血液循环，排泄毒素，消炎抑毒，清除病态白细胞以达到治愈目的。由于仅属个案报道，还需进一步大样本的临床实验。

总之，中药在慢粒白血病的治疗中已得到广泛应用，中药可以减轻化疗药的毒副作用，起到增效减毒的作用。采用中西医结合治疗CML业已成为临床常用的思路，如何将两者有机结合也是亟待研究的课题[28]。

在目前的中药应用中，大多采用复方治疗，但其机制在分子水平还没有彻底阐明。我们如能从单味中药及单一成分着手，筛选出中药中的有效成分，那么，中药的应用将得到更进一步的推广。另一个存在的问题是目前大多数的实验研究均为体外实验，还需要大量动物和临床实验予以验证。治疗靶点的寻找将是重中之重，这需要全世界的研究者们继续努力，为治疗白血病的药物研究开辟新的途径。

[1]Perabo FG，Frossler C，Landwehrs G，et al.Indeirubin-3′-monoxime,a CDK inhibitor induces，growth inhibition and apoptosis-independent up-regulation of survivin in transitional cell cancer〔J〕.Anticancer-Res,2006，26(3A)：2129.

[2]吴英理，邬维礼，孙关林.甲异靛对K562细胞的作用及其机制的初步研究〔J〕.中华血液学杂志，2004，25(1)：43.

[3]陈重阳.中药人工透析法为主治疗慢性粒细胞性白血病2例体会〔J〕.时珍目医国药，2000，11(9):825.

[4]曹志成.白血病的综合治疗与新进展〔J〕.现代肿瘤医学，2007，15(8)：1051.

[5]刘 圣，周书明.墓头回研究进展〔J〕.中国中医药信息杂志，1997，4(2)：6.

[6]程卫东，李 立.墓头回研究进展〔J〕.甘肃中医，2006，19(10)：40.

[7]Park WH，Seol JG，Kim ES，et al.Arsenic trioxide-mediated growth inhibition in MC/ CAR myeloma cells via cell cycle arrest in association with induction of cyclin-dependent kinase inhibitor,p21,and apotosis〔J〕.Cancer Res,2000,60(11):3065.

[8]Zhang TC，Micchael T.Effect of arsenic on telomerase and telomeres in relation to cell proliferation and apoptosis in human leukemia cells in vitro〔J〕.Carcinogesis,2003,24(11):1811.

[9]朱鸿义.含砷中药治疗白血病的机理探讨〔J〕.浙江中西医结合杂志，2001，11(3)：150.

[10]Lam HK,Li K,Chik KW,et al.Arsenic trioxide-mediated intrinsic and extrinsic pathways of apoptosis and cell cycle arrest in acute megakaryotic leukemia〔J〕.Int J Oncol,2005,27(2):537.

[11]Zhu J,Okumura H,Obtake S,et al.Arsenic trioxide induces apoptosis in leukemia/lymphoma cells lines via the CD95/ CD95L system〔J〕.Oncol Rep,2003,10(3):705.

[12]Chou WC,Jie C,Kenedy AA,et al.Role of NADPH oxidase in ares-

nic-induced reactive oxygen species formation and cytotoxicity in myeloid leukemia cells〔J〕.Proc Natl Acad Sci USA,2004,101(13):4578.

[13]Romas AM,Femandez C,Amran D,et al.Pharmacologic inhibitor of P13K/AKt potentiate the apoptotic action of the antileukemic drug arsenic trioxide via glutathione depletion and increased peroxide accumulation in myeloid leukemia cells〔J〕.Blood,2005,105(10):4013.

[14]王东生，刘北忠.中药及其有效成分抗白血病的分子机制〔J〕.国际中医中药杂志，2007，29(3):162.

[15]范先基，石 彧，李 俊，等.王三虎治疗白血病的经验〔J〕.广西中医药杂志，2007，30(5)：42.

[16]王梦昌，郭桂丽，刘陕西，等.雄黄治疗慢性粒细胞性白血病7例疗效观察〔J〕.陕西医学杂志，2002，31(2)：152.

[17]蚌埠医学院内科血液组.雄黄治疗慢性粒细胞型白血病的近期疗效观察〔J〕.蚌埠医学院学报，1978，4(1)：11.

[18]赵新汉，全 平，李 晶，等.雄黄诱导白血病细胞凋亡的研究〔J〕.现代肿瘤医学，2006，14(1)：88.

[19]潘炳力，徐凌云，杨祥良.雄黄抗肿瘤作用研究进展〔J〕.中药材，2004，27(3)：226.

[20]李海燕.祛毒化瘀中药复方治疗慢性粒细胞白血病的实验研究中药药理实验方法〔J〕.实用癌症杂志，2007，22(3)：237.

[21]唐由君.传统抗癌中成药配合中药复方治疗白血病的研究〔J〕.中国中西结合杂志，1998，18(10)：583.

[22]周霭祥，姚宝森，郑金福.青黄散治疗慢性粒细胞白血病25例近期疗效观察〔J〕.中国中西医结合杂志，1981，1(1)：16.

[23]吴翰香.实用中医血液病学〔M〕.上海：上海中医药大学出版社，1992:58.

[24]陈健一.HA方案配合中药治疗慢性粒细胞白血病(加速期)〔J〕.现代中西医结合杂志，2000，9(10)：897.

[25]高 宏.中药为主治疗慢性粒细胞白血病疗效观察〔J〕.辽宁中医杂志，2005，32(6)：544.

[26]刘兴烈.中药综合疗法加自血光化学疗法治疗慢性粒细胞白血病86例〔J〕.广州中医学院学报，1995，12(1)：27.

[27]虞荣喜，周郁鸿，林圣云，等.人类白细胞抗原半相合亲缘性骨髓移植联合中药治疗白血病的临床观察〔J〕.中国中西医结合杂志，2006，26(7)：600.

[28]付亚玲，陈 涛.中医药治疗白血病的现状〔J〕.中西医结合学报，2008，6(8)：869.