腹腔镜辅助阴式子宫切除术疗效观察

江苏省南通市通州区人民医院（226300）顾红娟

1 资料与方法

1.1 般资料 本院2008年9月～2010年10月期间，96例子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、子宫内膜增生过长，子宫内膜不典型增生等有子宫切除指征的患者。其中，子宫肌瘤55例，子宫腺肌病29例，子宫内膜增生过长7例，子宫内膜不典型增生5例，子宫最大约孕15周，年龄43～62岁，平均48.2岁。术前排除宫颈及子宫内膜恶性病变。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜部分 患者均采用气管插管全身麻醉，取膀胱截石位，头低臀高位30度，特别注意使臀部超出手术台边缘10cm，这样便于放置阴道后壁拉钩。于脐轮上方1cm处切开皮肤10mm，常规建立二氧化碳气腹，气腹机限制压力14mmHg，拔出气腹针后使用10mm Trocar穿刺，置镜探查腹盆腔情况，于左右下腹反麦氏点及麦氏点分别切开皮肤5mm、5mm，均放置5mm Trocar，从阴道内放置举宫器。保留双侧附件者，PK刀依次电凝、切断圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带。如需切除附件者，PK刀依次电凝、切断圆韧带及骨盆漏斗韧带，电钩打开子宫膀胱腹膜返折，向下分离膀胱达宫颈外口水平，两侧至圆韧带断端，剪刀打开阔韧带后叶并分离疏松组织至血管，PK电凝、切断子宫血管，关闭气腹，改行阴道手术[1]。

1.2.2 经阴道部分 ①于宫颈、阴道交界处的膀胱沟水平的阴道黏膜下3点、9点、6点、12点处注入1∶20万肾上腺素生理盐水溶液，100ml生理盐水加肾上腺素0.5mg，如合并有高血压的患者则肾上腺素改用缩宫素100ml生理盐水中含缩宫素20U，一边注药一边见到注射部位的黏膜鼓起。②沿阴道穹隆环形切开阴道壁，环切阴道黏膜最好用稍弯曲的电刀，宫颈两侧，3点和9点处，切口稍向上扬5mm。钝、锐性分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙，向上推进撑开，分离数次可达前后腹膜返折，剪开[2]。③钳夹、切断子宫骶、主韧带和膀胱宫颈韧带。④取出子宫：如瘤体＜妊娠8周，可直接取出，如瘤体较大，则碎解取出，有对半切开、肌瘤剔出、去核等方法。⑤全层缝合阴道断端及盆腹膜，注意将阴道残端两角与子宫骶、主韧带缝合在一起可防止阴道顶脱垂的发生。阴道填塞碘伏纱布，保留导尿，24 h后取出阴道填纱。重新打开气腹，在腹腔镜下检查盆腔各组织残端，生理盐水冲洗盆腔。

2 结果

2.1 手术效果 本组96例手术均成功，无一例中转开腹。手术时间60～140 min，平均85min，手术失血量40～160 ml，平均90 ml，术后体温均＜38 ℃。术后10～30h肛门排气，均未用止痛剂。术后24 h拔除尿管下床活动。96例均术后5～7天出院。

2.2 术后随访 术后2个月妇科检查发现阴道残端息肉3例，经处理痊愈，B超检查未发现异常，无性交不适等现象。

3 讨论

此术式为腹腔镜手术与经阴道子宫切除术的结合，吸取了腹式子宫切除术及经阴道子宫切除术的优点，保证了腹壁的完整性，可放大手术解剖视野，对输尿管进行更好地识别，可较容易地处理部分韧带、子宫血管、粘连及卵巢肿物等并存病变。经上述处理后再经阴道手术时，向下牵拉子宫容易，避免了非脱垂子宫行阴式子宫切除术时暴露术野困难的问题，避免了邻近组织器官的损伤，扩大了阴式子宫切除术适应症，使阴道操作变得容易，且使很多以往需要剖腹的子宫切除病人避免了开腹手术[3]。术中对盆腔内环境干扰少，术后疼痛轻，手术时间短，术后胃肠功能恢复快。手术结束前经腹腔镜检查盆腔有无出血、血肿及损伤，有效地减少了术后并发症的发生。但腹腔镜手术还是一种较为年轻的手术方式，手术适应症方面还有一定的局限性，尚需时间的检验，今后应对子宫切除的手术方式即开腹手术、阴式手术和腹腔镜手术的选择进行随机对比分析，以更好地掌握各种子宫切除方法的指征。