眼外伤患者的护理风险管理

曹艳敏，高青霞，邓金焕

护理风险管理是指对现有和潜在的护理风险的识别、评价和处理，以减少护理风险事件的发生及风险事件对患者和医院的危害及经济损失[1]。眼外伤伤势大多严重紧急，发展迅速，而且眼组织结构精细，受损后出现不同程度视力骤降，对患者来说是一个突发的意外伤害，患者及家属感到十分恐惧，担心毁容，影响视力或失明，表现出不同的负性心理反应，而随着患者自我保护意识和法律意识的不断增强，以及《医疗事故处理条例》的实施，如何加强专科急救护理服务，确保护理安全，对眼科专科护士是一个新的考验。笔者所在科自2007年以来利用风险管理模式进行眼外伤急救护理管理，现报告如下。

1 临床资料

笔者所在科2007-01～2009-01收治186例眼外伤患者。其中男103例，女83例；年龄2.4～86岁，平均46.3岁。其中车祸伤103例，劳动伤24例，化学伤21例，爆炸伤16例，动物咬伤4例，其它意外伤18例。

2 风险环节及原因分析

2.1 风险环节 护士在工作中面对的急救患者多是病情复杂多变甚至生命垂危的眼外伤不同人群。常遇到被患者起诉的情况，如只重视外伤而忽视全身疾病；因工作忙碌而忽略巡视病房，液体滴空造成患者恐慌；对患者的病情变化未及时发现而延误救治；交接班交接不清，治疗或护理漏项；或在执行殊治疗护理时，由于护士急于完成操作未详细地履行告知，患者投诉，从而引起护理纠纷的发生。

2.2 原因分析

2.2.1 安全隐患预见性差 存在护士年轻化，护理经验不足，认为眼外伤较脑外伤、胸腹部外伤轻，或只重视眼部伤情，从而忽视全身其它伤病，如：心脑血管疾病、呼吸系统疾病等。在急救过程中不能准确评估病情，对病情的危重程度不能正确识别，给眼外伤急救带来了较多不安全的隐患。

2.2.2 护士对法律法规认识不足，自我保护意识淡薄 平时只重视完成临床治疗和护理操作，对护理文书的书写不重视，护理记录不规范、不准确，对患者发生的病情变化观察记录不及时，专科知识欠缺，书写时未体现专科护理特点，不能反映患者病情的动态变化，字迹潦草或整理时同一笔迹。医疗文书在患者疾病的诊疗过程中起着法律依据的作用，护理病历则是病历中不可缺少的重要部分，发生医疗纠纷时首先封存病历，而医疗记录与护理记录应保持一致。如进行抢救时，所有参与抢救的人员要统一抢救时间，记录要相同，当医疗和护理记录不相符时，会存在较多的法律问题，一旦发生医疗纠纷，会导致举证不利而败诉。

2.2.3 工作态度不严谨，违反操作常规 急救中执行医嘱，未严格遵守医疗护理常规，未认真核对医嘱、未严格执行查对制度，造成用药有误等现象；或未根据患者的病情及药物的性质调节输液速度，未认真执行分级护理制度，不按时监测生命体征等。

2.2.4 理论知识缺乏，急救护理操作不熟练 外伤急救患者家属常常心情焦急，如护士静脉穿刺不能一针见血，或护士使用抢救仪器不熟练，或对患者的病情变化观察不到位，会延误抢救治疗，导致护患关系矛盾激化。

2.2.5 心理素质差 由于急诊外伤患者病情具有复杂性、不确定、变化快等特点，另外患者家属心情焦急，对急救人员期望值过高，使医护人员所面临的医疗护理风险加大，护士的心理压力也同样增加。急救中容易出现紧张、慌乱现象，很容易让患者和家属产生不信任。

2.2.6 与患者交流障碍 由于人们所处的社会环境、文化背景、教育程度以及性别、年龄等不同，对语言的理解和感受也不同，加之双方对医学知识了解的差异性、患者病情紧急，来不及相互沟通等，这样的情况下，很容易发生纠纷。

3 护理风险管理的应用[2]

3.1 成立护理风险管理小组 由护士长担任组长，邀请1名副主任医师任副组长，参与管理，组员由总务护士、办公护士及2名高年资护士组成。制定护理风险管理制度，明确各级风险管理职责。

3.2 制定管理预案，定期进行护理安全分析 制定科室急救预案，培养护士的急救风险意识及抗风险能力，每周召开护理安全分析会，检查护理质量，查找风险事件，共同讨论、分析并研究风险干预措施。

3.3 加强护士法制教育，提高风险意识 定期组织护士学习相关法律知识及与医院相关的安全信息，组织护士参加护理纠纷个案学习分析会，让护士认识到违规行为导致的后果，增强责任感。为适应举证责任倒置的新形势，急诊患者入院时要认真询问和观察，首次记录要注重客观资料的书写，入院评估准确，各种护理措施及效果均应记录准确、完整、及时、全面，客观反应病情变化，并与其他记录相一致，所有记录均应妥善保存。

3.4 制定各项风险护理告知及签字制度 患者伤情严重或伤情复杂，医护人员应对有可能出现的并发症和转归有良好的预见性，考虑周全，对患者及家属实施告知签字制度。有创操作/潜在有创操作告知（球结膜下注射、泪道冲洗、结膜囊冲洗），患者请假外出签字制度、拒绝及不配合治疗护理的签字制度等。

3.5 查找分析高危因素并给予重视，提高风险意识

3.5.1 高危环节 接收批量外伤时、手术交接时、工作繁忙时、护士因各种原因不足时等。

3.5.2 高危人群 业务能力较差、责任心不够的护士、工作经验少的护士等。

3.5.3 高危时段 交接班前后、中午和晚夜班、节假日时间。3.5.4 高危意识 主观意识过强、安全意识淡薄、法制观念不强。

3.5.5 高危患者 复合伤的患者、高龄及合并有心、脑、肺、肾等全身疾病的患者等。

以上高危因素应引起重视，时时查、事事查，及早发现，及时处理，以减少和控制风险的发生。

3.6 遵行规章制度，确保护理安全 严格执行各项规章制度和急救护理技术操作规程，特别是急救时的医嘱执行制度、急救药品和器材的管理制度。严格分级护理制度，严密观察病情变化，发现异常及时报告医师，做到多请示、多汇报。

3.7 强化急救技术培训 加强护士培训，包括服务礼仪、沟通技巧、新业务技术、法律问题，以提高护士的服务质量和救护水平。笔者所在科通过每日晨会提问、每周业务学习、定期授课和考试，使护士掌握急诊眼外伤的观察要点、护理要点及相应的处理方法，培养护士处理问题的综合能力。

3.8 加强沟通 经常与家属沟通，交代患者病情，随时洞察家属反应，随时沟通家属要求与意向，不能等问题闹大再解决，要从患者入院就要争取主动权。

3.9 加强风险识别 风险识别是护理风险管理的第一步，是对科室的护理操作项目通过查询文献、资料逐一进行分析识别，查找护理安全隐患，并分析易发生的护理投诉、纠纷的护理项目，掌握了解发生护理风险事件的信息，并对其可能产生的后果进行评价确认科室护理高风险操作项目。如：只重视眼部外伤处理，忽视了患者已发生心律失常甚至危及生命；眼外伤患者在行特殊检查（如CT检查）时出现意识障碍等，诸如类似高风险的事件都需要通过风险识别、评价、确认后进行有针对性的风险处理。如发生护理差错，要从事故中寻找原因、分析讨论、做好记录、及时上报，共同解决问题，并从中总结经验、吸取教训。

实施护理风险管理以来，全科护士树立了风险意识，提高了自觉学习业务的能力，对急救护理中出现的缺陷不回避、不隐瞒，积极的汇报交流，主动的想办法解决。针对工作中易出现、常出现的问题，科室制定相应的措施，对风险事件做到防患于未然，科室实施护理风险管理两年来，对可能出现的护理风险能进行较好的预见，减少了风险的发生。186例眼外伤急救中无护理差错、事故发生，无护理投诉。

[1]王淳德，郑思炳，王渠江.医疗风险浅谈[J].中华护理杂志，2004，39（12）：12.

[2]李亚杰，张立颖.风险管理在护理管理中的应用[J].中华护理杂志，2004，39（12）：12.