急症颅脑外伤首次CT检查颅内出血及颅骨骨折漏诊原因分析

闫东辉，单 英，李新民

颅外伤可以引起颅内血肿、脑挫伤及弥漫性脑损伤，还有颅骨骨折、气颅和迟发性脑内血肿以及外伤性脑梗死等，颅脑缺氧5 min，即可造成脑死亡，所以急症颅脑外伤病情紧急、危重凶险，伤残率、病死率居全身各部位损伤之首位。CT检查为目前公认的急诊颅脑外伤的首要检查手段，它可以立即明确显示血肿、挫伤、水肿的存在及范围，也可看到骨折、积气等。其中急症患者的首次CT检查诊断，往往决定着患者早期救治的及时、准确性，救治越早，患者的生存率和生存质量越高，病死率和致残率越低。但是由于各种原因，此类急症的CT检查报告还是会出现一些误诊或漏诊的情况。通过回顾分析23例脑外伤急诊CT检查情况，探讨影响急诊CT检查诊断准确性的主要问题，总结注意事项。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008-02～2010-08笔者所在医院CT室接诊3 500余例急诊外伤性头颅CT检查中23例典型病例。其中男15例，女8例；年龄5～75岁，平均46.5岁，以22～40岁多见。患者均有明确外伤史。受伤原因：车祸伤19例，自己摔伤及打击伤4例。临床表现：头部外伤后，7例意识清楚，10例有昏迷，6例出现躁动。其中伤后头晕、恶心10例，头痛、呕吐8例，5例早期无明显症状。

1.2 检查时间及方法 CT首次检查时间为伤后1～24 h，伤后24～72 h CT复查20例，24～72 h MRI检查6例。首次CT检查使用GE PRESPEED AI螺旋CT机，以OML（听眶线）为基线，层厚与层距为10 mm，管电压110 kV，管电流120 mA。

2 结 果

经复查CT及MRI检查，发现首次诊断中，硬膜下血肿漏诊8例，脑室内血肿漏诊2例，骨折漏诊2例，蛛网膜下腔出血漏诊5例，额叶少量颅内积气漏诊1例；复合血肿误诊为单纯硬膜外血肿2例，脑挫伤血肿误诊为高血压出血3例。

3 漏诊原因

漏诊的8例硬膜下血肿，其中2例病灶位于颅底颞窝，血肿位于扫描基线下缘，第一次扫描时未能发现病变；4例位于枕部，枕部颅骨太厚加之患者躁动造成双重伪影；2例血肿太小，值班医师经验不足，没有适当调整窗宽。漏诊的2例脑室内血肿均位于侧脑室后角，密度较低，再加上患者症状不明显，伴有脑室脉络丛生理性钙化而没引起重视；骨折2例漏诊是骨折线较短小，骨折线又与扫描线平行，CT对较小的骨折线诊断困难。漏诊的5例蛛网膜下腔出血，3例有严重的颅内血肿及脑挫伤和脑疝，患者躁动致部分图像伪影较多，诊断医师注重大的血肿和脑疝，而遗漏了蛛网膜下腔出血，2例侧裂池及颞顶部脑沟密度略增高，被忽略；额叶少量颅内积气漏诊，积气量小，位于额窦后方，误以为是额窦。2例复合血肿位于颞枕部形态不规则，境界不清，误诊为单纯硬膜外血肿；3例脑挫伤血肿误诊为高血压出血，挫伤部位分别位于内囊区/额叶，外伤初期症状不明显，都是伤后16～24 h以头痛就诊。

4 讨 论

4.1 硬膜下血肿 急性硬膜下血肿CT表现为颅骨内板下方新月形高密度影，除等密度血肿外确诊容易，但薄而小的硬膜外血肿诊断也较困难，为误诊和漏诊的主要原因。本组8例漏诊者，除患者躁动，无法配合检查及CT检查的局限性因素外，没有充分利用窗技术是关键，观察薄而小的硬膜外血肿注意调整窗宽和窗位可减少或避免漏诊。

4.2 脑室内血肿 脑内血肿破如脑室形成铸形不难确诊，主要和脑室内脉络从钙化鉴别。本组2例脑室内血肿都是位于左侧脑室后角，密度较淡，加上患者症状不明显，只要注意观察是否对称和密度及形态，可以做出较客观的诊断，一般建议动态观察复查即可明确诊断。

4.3 骨折 CT诊断颅骨骨折、多发骨折、颅底骨折以及开放性骨折引起的气颅均优于X线平片，但对线状骨折显示不如平片，尤其与扫描线层面平行的骨折线更不容易发现，因此进行CT诊断时需充分考虑这一因素。本组2例骨折线太小又与扫描线平行，难以避免漏诊。根据临床症状，若适当调整扫描基线（+10°～-10°）薄层扫描则可清晰显示骨折线。

4.4 外伤性蛛网膜下腔出血 外伤性蛛网膜下腔出血（TSAH）是指外伤所致颅内血管破裂后血液进入蛛网膜下腔。脑池偏密征——脑池一侧不对称高密度的CT征象。偏密征是诊断少量TSAH的一个可靠CT征象，利用偏密征这一CT征象，可明显提高TSAH的首次CT确诊率和减少漏诊。本组5例TSAH少量，只要注意对比观察，就可以确诊。

4.5 额部少量积气 气体进入颅内形成鲜明的密度对比，少量气体受重力影响一般积聚在额顶部，多伴有骨折，该例漏诊完全是医疗中粗心大意所致。

4.6 脑挫伤血肿 急性外伤性脑内血肿多为类圆形高密度肿块，境界清楚，短时间内灶周一般无明显水肿，结合外伤史不难确诊，肿瘤卒中一般病程较长；脑外伤患者早期CT检查出现局部脑实质密度减低，灰白质界面不清，局部脑占位效应及局限性少量蛛网膜下腔出血提示该部位可能出现早发性迟发脑内血肿，应嘱咐患者及时复查CT。

造成首次CT检查漏诊的原因可分为三类：一是CT操作员与读片医师经验不足。二是患者烦躁不配合造成图像失真及CT本身的局限性。三是损伤早期征象细微或不典型。处理急症颅脑外伤首次CT检查的注意事项：①外伤性急诊患者的CT检查首先应该认真、细致的观察每一副图像，适当调整窗宽、窗位，反复对比左右结构的变化；②与急症科医师密切协作，选择性的对部分躁动不安的患者，适当给以镇静药物，较好完成检查；在相应的条件况下，可适当调整扫描参数；③详细询问病史，密切结合临床，在全面系统地观察疾病所展示的每一影像改变的基础上，综合辨析哪些是非典型的、次要的影像，经过大脑客观的、辨证的分析、推理，以求得正确结论；④另外值得一提的是，应尽量保证CT室的正常工作制度，即使在处理急症患者时也不能随着患者及家属的催促而忽略细节的观察，否则，势必造成不应该的误、漏诊。