芬太尼联合丙泊酚在无痛胃肠镜中的麻醉效果

王金玲，王胜利

胃肠镜检查是消化内科最基本的检查及微创治疗手段，是诊断胃溃疡、胃癌、大肠肿瘤、息肉等病灶最好的工具，相较其他如放射性影像检查、生化血液分析等有较高之敏感性与特异性。传统上所有胃肠镜检查几乎都是在患者清醒的情况下进行，但由于胃肠镜插管时的恐惧感及不适感,且结肠镜检查相当程度之疼痛，许多患者无法承受，因此望而却步延误诊治。随着麻醉与内窥镜检查技术的发展及临床上的联合使用，以及患者对健康检查品质更高之要求，无痛胃肠镜检查已日趋普及。和传统的胃肠镜检查相比，无痛胃肠镜检查做到了真正无痛苦且更精密诊疗的医疗效果，使消化道疾病的诊疗进入了一个崭新的空间。现将笔者所在医院内镜室近两年开展无痛胃肠镜检查及镜下治疗资料总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 笔者所在医院2009-03～2010-08行无痛胃镜检查372例，其中男214例，年龄34～80岁，平均45岁；女158例，年龄37～83岁，平均52岁。无痛结肠镜检查112例，其中男72例，年龄28～56岁，平均45岁；女40例，年龄30～63岁，平均48岁。部分患者伴有高血压、冠心病、出血、糖尿病、慢性支气管炎、轻度哮喘等。

1.2 方法 胃镜检查前空腹8～12 h，肠镜检查前3 h服用20%甘露醇250 ml及温开水1000 ml导泻。检查前行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病检查，年龄超过50岁或合并心血管疾病者行心电图检查，有支气管及肺部疾病者，需行胸片检查。给予持续性吸氧，2～3 L/min。建立静脉通道（使用大注射针头，便于静脉给药），输注生理盐水250 ml，连接心电监护仪，监测心电、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，胃镜检查前先给予芬太尼（枸橼酸芬太尼注射液，0.1 mg/支，宜昌人福药业有限责任公司生产）0.001～0.002 mg/kg静脉注射，再以2～4 ml/10 s（按受检查者体重计算给药剂量，0.75～1.5 mg/kg）的速度静脉注射丙泊酚（力蒙欣，100 mg/支，西安力邦制药有限公司生产），同时观察患者反应，直至临床体征表明麻醉起效。结肠镜检查前先静脉注射芬太尼0.001～0.015 mg/kg，等肠镜达乙降结合部时再给予丙泊酚0.5～1.0 mg/kg静脉注射，此后，根据情况以0.5 mg/kg追加剂量，直至检查结束。由专职麻醉科医师实施麻醉并监护检查治疗全程。

1.3 效果判定

1.3.1 麻醉效果判定 有效：受检查者安静入睡，无意识活动，醒后无记忆；无效：检查时患者出现胡言乱语，身体扭动，拔胃管等，检查极不配合。

1.3.2 监护及观察 观察记录血压、呼吸、脉搏、心电、血氧饱和度，麻醉效果，药物剂量，追加用药，不良反应及苏醒时间。 收缩压<100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）有10例，给予麻黄碱15～30 mg缓慢静脉注射；心率<50次/min有5例，给予阿托品0.25～0.5 mg缓慢静脉注射；血氧饱和度下降低于90%有2例，给予加大吸氧浓度，调整头颈部姿势等处理后恢复。

1.4 结果 从静脉注射丙泊酚开始到意识消失时间为（50±10）s，苏醒时间为2～5 min，检查中出现肢体扭动5例，追加丙泊酚25～50 mg完成操作，患者清醒后均对检查过程无记忆。麻醉有效率达100%，所有患者均能完成检查。检查中15例患者心率和血压有轻微下降趋势，经药物治疗均能很快恢复。所有患者在常规检查或治疗结束后，均很快苏醒，无任何并发症及不良反应，大部分患者，醒后有头晕感觉，但稍时休息，症状便很快消失。

2 讨 论

无痛内镜是在麻醉师的配合下，静脉注射麻醉药物，使患者处于浅麻醉状态下，然后进行常规检查或镜下治疗的一种方法。在检查或治疗的操作中，患者无意识、无痛苦、无不适感，减轻了患者的恐惧心理，提高患者的耐受性，无损伤及无不良反应，使内镜应用更广泛，易接受。且患者在麻醉状态下，食管、胃、肠蠕动减弱，使镜下观察更清晰、准确，便于细小病变的观察，避免了漏诊误诊，提高诊治率，镜下治疗更容易直接选准部位，缩短检查及治疗时间，减轻患者痛苦及有其他合并症患者的危险性，体现了安全、快捷的特点。

临床无痛内镜检查有多种镇静麻醉方式，国内较常使用为丙泊酚合并吗啡类（opioid）药物。新型的吗啡类药物（如alfentanil、sufentanil及ramifentanil）优点为作用更快及有更短之恢复时间。文献报道，吗啡类镇痛剂是内视镜检查麻醉最常使用的药物，它们具有以下几个优点：①镇痛效果极佳；②方便静脉快速注射；③短效、恢复迅速；④对血压、心率影响较小。但需强调的是像较新的吗啡类药物，也较易引起呼吸抑制作用，其治疗窗口较小，使用时需特别谨慎。其中枸橼酸芬太尼注射液 （fentanyl），为人工合成的强效麻醉性镇痛药，为阿片受体激动剂，本品作用迅速，维持时间短，不释放组胺，对心血管功能影响小，对呼吸的抑制作用弱于吗啡，且价格便宜，易于接受。单用此药患者应激反应依然存在，常伴有检查中知晓。

丙泊酚（Propofol，2,6-diisoprophylphenol,Diprivan)为一短效且作用快速的静脉麻醉药物，能快速地在肝内结合而代谢，因患者恢复快而常用于门诊手术之麻醉，也常用于全身麻醉之诱导或加护中心患者之镇静安眠。其具有诱导平稳、起效快、半衰期短、可控性强、体内无蓄积、毒性小等特点。丙泊酚镇定剂剂量为0.75～1.0 mg/kg，需要之血中浓度为1.0～2.5 μg/ml。由于呼吸及心血管系统抑制、注射疼痛、狭小之治疗窗，非麻醉医师使用之适当性仍备受争议。笔者所在医院开始曾单纯丙泊酚 （2～2.5 mg/kg）用于无痛胃镜检查20余例，但因其无镇痛效果，依然是合用效果较佳。某一些特殊患者，例如肠道非常弯曲、曾经手术粘连、经常服用镇定安眠剂、年轻焦虑患者或有酒瘾者，检查时困难度较高，联用propofol会较易麻醉成功。

丙泊酚联合芬太尼用于门诊无痛内镜检查是安全、有效、可行的,具有镇静效果好、清醒快、恢复快、患者满意度高的特点，且未见明显不良反应，是一种理想的门诊无痛胃肠镜检查治疗之麻醉方法。但应注意的是：在采用静脉麻醉时，虽然临床上有意义之并发症不多，但慎选患者和药物、小心地分次给药及警觉地观测患者状况（包括临床表现及监测设备），都可增进患者的安全与麻醉的效果，尤其重要的是必须有专业麻醉医师进行操作，并配备完善的抢救设施，检查治疗完毕，至苏醒室留观30 min，并向患者交代注意事项，待能正确回答问题，定向力好，步态稳健时，在家人陪同下方可离开。对于年老、肥胖、肝硬化、低基础血氧浓度（<95%）、紧急内窥镜检查、心动过速、冠心病及美国麻醉协会体位分级（ASA）Ⅲ或Ⅳ，联合麻醉会增加心肺不良反应，因此严重心肺功能不全或危急之患者待病情平稳后再实施检查，且不建议在检查中使用麻醉或镇静剂药物。对于高危患者，药物用量应适当减少，静脉注射速度减慢，边给药边观察患者状况，必要时给予停药观察，待状况平稳后再进行检查。操作应轻柔，循腔进镜，不盲进，操作时间宜短，应由有经验的内镜医师操作。