1例暴发性心肌炎患者的救护

王永秀

患者，女，27岁。 因发热、胸闷、心悸5 d，加重7 h，以“重症心肌炎、心功能Ⅳ级、Ⅲ度房室传导阻滞”于2009-12-24收入笔者所在科。查体：体温36.5℃，脉搏52次/min，呼吸25次/min，血压140/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 意识清楚，急性病容，端坐呼吸。心电图示：三度AVB，室性逸博心率；X线胸片示：右下肺炎性改变；心肌酶谱示：乳酸脱氢酶519 U/L，肌酸激霉670 U/L，肌酸激酶同工酶102 U/L，谷草转氨酶267 U/L，a-羟丁酸脱氢酶640 U/L；心肌钙蛋0.141 Ug/L；白细胞23.2×109/L。临床诊断：暴发性心肌炎，急性左心衰,三度AVB。即予病危、一级护理，持续心电监护，鼻导管持续吸氧，治疗以纠正心衰,抗心律失常，改善心肌代谢，加强抗病毒，抗感染措施，全身营养支持并维持水、电解质及酸碱平衡为主。住院16 d后，无异常症状及体征，各种生化指标和心肌酶谱均恢复正常出院。

护理措施：①病情观察：严密观察患者生命体征变化，持续实施心电监护，监测生命体征，尤其是心率、心律、呼吸、血压、心电图及血氧饱和度的变化，进行详细的护理记录，为医疗提供依据；②心衰的抢救与护理：首选利尿剂和血管扩张剂，酌情使用ACE抑制剂；给予速尿注射液静脉注射，硝普钠静脉滴注，小剂量的卡托普利口服以纠正心衰；此患者出现心力衰竭，护士立即予半卧位，高流量吸氧，氧气用乙醇湿化，行气管插管、呼吸机辅助呼吸，保持呼吸道通畅；观察患者意识、瞳孔、生命体征、氧饱和度、出入量等变化，正确使用血管活性药物及强心、利尿药，控制输液速度，监测中心静脉压，指导抗休克治疗。观察心衰缓解的状况，呼吸困难是否减轻，发绀有无缓解、肺部的罗音有无改善；同时注意观察药物的不良反应，注意监测临床生化指标和血气指标，防止水、电解质紊乱和酸碱失衡；严格记录出入量，严格掌握输液速度，使用输液泵控速补液；③心律失常的抢救和护理：密切心电监护，配合使用抗心律失常药物；此患者为恶性心律失常，必须在最短时间内使其得到控制，护士应准备好各种抢救仪器和药品，将除颤仪、人工呼吸机、吸引装置、氧气装置、气管插管、切开包等所需物品放在适当位置，以防因器械不到位而丧失或延误抢救时机，并预先将导电糊均匀涂在电极板上，发生室颤立即给予非同步电除颤；因患者持续胸闷、心悸、呼吸困难，入抢救室行心电图检查过程中出现心室颤动，呼吸心搏骤停，30 s内即给予电击除颤1次，同时胸外心脏按压，气管插管，呼吸机辅助呼吸等抢救治疗，除颤3次后转为窦性心律，整个过程用时4 min；④心源性休克的抢救与护理：用果糖、大剂量维生素C、极化液营养心肌、扩血管及纠正心律失常的药物纠正休克；严密监测生命体征；本患者安装心脏临时起搏器，为患者的后期治疗奠定了基础；应确保起搏器位置固定，运转正常，加强感染防护措施以防止切口局部感染及感染性心内膜炎；⑤卧床与休息：卧床休息是减轻心脏负荷的最好方法，也是病毒性心肌炎急性期的重要治疗措施；一般来说，急性期伴有白细胞计数增高、心肌酶谱增高及严重的心律失常，应卧床休息3个月以上；本例患者在病情稳定，心衰的症状完全消失，各种实验室检查（尤其是心肌酶学和肌钙蛋白）均恢复正常之后，便由静卧改为静坐，继而换为床旁活动，增加室内活动量，未引起任何并发症；⑥心理护理：针对本患者出现恐惧、焦虑易导致交感神经系统兴奋性增高，使呼吸困难加重，医护人员在抢救时应保持镇静，操作熟练，忙而不乱，使患者产生信任与安全感，减轻思想负担，使其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗；⑦营养支持：鼓励患者进食高热量、高蛋白、多维生素和富含维生素C、易消化的食物，如：线面、香蕉、苹果及新鲜的蔬菜等；采取少量多餐，避免过饱而增加心脏负担，诱发心力衰竭；强调低盐饮食，防止水在体内潴留，导致浮肿和心脏负担加重。保持大便通畅，嘱咐患者排便勿用力或屏气。严禁烟酒和刺激性食物，如：浓茶、咖啡、辣椒等。

暴发性病毒性心肌炎起病急、变化快、病情危重、预后凶险，是心肌炎的危重形式，临床发病急，转归快，预后凶险。常由于广泛心肌急性损伤、缺血、坏死，导致严重心律失常、心力衰竭、心源性休克、阿斯综合征甚至猝死等。严密的病情观察和有效地抢救措施，加上护士熟练的操作技能、扎实的专业知识、以及及时全面的护理观察，是抢救成功和减少并发症的重要保障。